投訴人:姓名、性別、年齡、國籍、籍貫、職業、住址。(刑事案件申訴人在押的，還應當寫明現羈押地點；被告人的辯護人、親屬或者其他公民申訴的，應當寫明申訴人的姓名、職業、與被告人的關系，並增加介紹被告人個人基本情況的段落。
對方:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址。
投訴人××××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×日×月×日
申訴理由及請求如下:茲向×××人民法院起訴，申訴人:(簽名蓋章)，××人民法院起訴
投訴原因
1，有新的證據證明原判決、裁定認定的事實確有錯誤的。所謂“新證據”，是指判決、裁定發生法律效力後，發現了原審未掌握的證據，而這些新證據能夠證明原判決、裁定認定的事實不存在或者與現實不符。
2、據以定罪量刑的證據不真實、不充分或者證明案件事實的主要證據之間存在矛盾。比如證人證言、專家結論都是假的；物證是偽造的；只有被告人供述，沒有其他證據；壹部分證據證明的結論不能排除另壹部分證據證明的結論。
3、原判決、裁定適用法律錯誤。主要是在罪名的認定上存在錯誤，將不構成犯罪的壹般違法行為視為犯罪行為予以處罰，或者將有罪的判為無罪；刑罰適用存在錯誤，重罪輕罰或輕罪重罰。
4.當法官審理此案時，他犯了貪汙、受賄、徇私舞弊和枉法裁判罪。這種情況不僅包括參與原審判決或裁定的人，還包括因本案法官瀆職犯罪而確認判決已被證明的人，以及有確鑿證據證明法官在審理本案中有貪汙受賄、徇私枉法行為的人。