實習、見習醫務人員書寫的病歷，應當由在本醫療機構註冊的醫務人員審核、修改並簽字。
醫療機構應當根據自身實際情況，在確認醫務人員能夠勝任本專業工作後，書寫病歷。第十三條門診(急診)病歷分為初始病歷和隨訪病歷。
首診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診療意見及醫生簽名等。
復診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療和處理意見、醫生簽名。
急診病歷書寫時間應具體到分鐘。
法律依據
《病歷書寫基本規範》第八條病歷應當按照規定書寫，並由相應的醫務人員簽字。
實習、見習醫務人員書寫的病歷，應當由在本醫療機構註冊的醫務人員審核、修改並簽字。
醫療機構應當根據自身實際情況，在確認醫務人員能夠勝任本專業工作後，書寫病歷。第十三條門診(急診)病歷分為初始病歷和隨訪病歷。
首診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診療意見及醫生簽名等。
復診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療和處理意見、醫生簽名。
急診病歷書寫時間應具體到分鐘。