定點零售藥店申請書申請人:申請日期:勞動和社會保障局打印藥店名稱、營業執照註冊號、法定代表人所有制形式、經營區域、單位地址、郵政編碼、聯系人、電話號碼、賬號、開戶行及賬號、藥學技術人員總數、高級職稱、中級職稱或初級職稱、 其他從業人員總數、申請內容、法定代表人簽字:(申請人蓋章)勞動保障部門審核意見(蓋章)說明:二、“申請內容”欄由零售藥店填寫意向申請定點資格。 三、最後壹欄由行政部門填寫。四、零售藥店提交本申請書時，要附以下材料:1、醫藥企業營業執照、合格證及營業執照復印件；藥師以上技師職稱證明；上壹年度藥品經營品種和業務收支清單；藥品監督管理和物價部門監督檢查的證明材料；5.其他指定材料。勞動保障部門審核意見說明(蓋章):1。用鋼筆填寫，字跡工整清晰，內容真實。二、“申請內容”欄由有意向申請定點資格的零售藥店填寫。三、最後壹欄由行政部門填寫。四、零售藥店提交本申請書時，要附以下材料:1、醫藥企業營業執照、合格證及營業執照復印件；藥師以上技師職稱證明；上壹年度藥品經營品種和業務收支清單；藥品監督管理和物價部門監督檢查的證明材料；5.其他指定材料。
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