1.病歷書寫內容:病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整。確保病歷的客觀真實，嚴禁醫療機構塗改、偽造病歷。醫療機構塗改、偽造病歷的，塗改、偽造部分無效，按照有利於患者的處理。病歷的內容是完整的，也就是說病歷必須包含指定的項目。除了患者造成的不完整，醫療機構會為不完整的病歷承擔不良後果。病歷由門診(急診)病歷和住院病歷組成。門診(急診)病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。門診(急診)病歷首頁應包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門診(急診)病歷分為初始病歷和隨訪病歷。首診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診療意見及醫生簽名等。復診病歷的內容應包括就診時間、受檢者、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療和處理意見、醫生簽名。急診病歷書寫時間應具體到分鐘。患者就診時，經治醫師應及時填寫門診(急診)會診病歷。搶救危重病人時，應當書寫搶救記錄。對急診觀察室收治的患者，應當書寫觀察期的觀察記錄。住院病歷內容包括住院病歷首頁、住院記錄、體溫單、醫囑、實驗室檢查(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄、手術及手術護理記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見。以上內容都有各自的構成要素和記錄要求。必須按要求寫，否則後果自負。
2.病歷書寫形式:書寫住院病歷應使用藍黑色墨水和碳素墨水，復印門診(急診)病歷和資料可使用藍色或黑色油水圓珠筆。違反本規定，影響事實調查的，醫療機構應當承擔不良後果。病歷書寫要工整、清晰、準確、通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字時，應在錯別字上用雙線畫出，不得用刮、粘、塗等方法遮蓋或去除原有字跡。違反規定，我們認為在掩蓋或去除時改寫的部分無效，但有利於患者的除外；掩蓋或移開的地方重新書寫，根據病歷的具體內容，按照有利於患者的原則進行。因搶救危重患者，不能及時書寫病歷的，相關醫務人員應當在搶救後6小時內進行事實補充，並做好記錄。違反規定，有證據證明記錄逾期的，應當視為未記錄，並作出有利於患者的處理。醫療機構書寫病歷必須遵守上述規定，否則將承擔不良後果。