申請人:工傷職工:是否參加工傷保險:社會保險登記證號:申請人與工傷職工關系:申請人住址:郵政編碼:聯系人:電話:法律文書送達地址:填表日期:出生日期:勞動和社會保障部工傷(亡)人姓名、性別、出生日期、身份證號、個人參保電腦號、工作單位參保號、聯系電話。代理人職業、工種或入職時間、事故發生地點、首次診斷時間、受傷部位時間或疾病名稱、接觸職業病危害時間、職業病危害名稱、事故類別、受傷單位地址、簡要說明(可附頁):單位註冊安全員簽名:受傷員工或親屬意見:簽名(指印):用人單位意見:法定。代表簽字:(蓋章)日期、月、年、資料審核及受理意見勞動和社會保障行政部門經辦人:簽字:(蓋章)日期、月、年、領導意見:簽字:(蓋章)日期、月、年、備註:
法律客觀性:
壹、工傷認定申請表上如何寫受傷職工意見，受傷職工或親屬意見:“以上內容屬實，同意視同工傷。”壹般情況下，員工或親屬會對《工傷認定申請表》填寫的內容進行核對並確認。如果沒有問題，他們可以簽字同意處理工傷。二。依據:《工傷保險條例》第十七條職工遭受事故傷害或者依照職業病防治法的規定被診斷、鑒定為職業病的，其所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門申請工傷認定。特殊情況下，經社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按照前款規定申請工傷認定的，工傷職工或者其近親屬、工會組織可以自事故傷害發生之日或者被診斷鑒定為職業病之日起1年內，直接向用人單位所在地的社會保險行政部門申請工傷認定。按照本條第壹款規定，應當由省級社會保險行政部門認定的事項，按照屬地原則由用人單位所在地設區的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第壹款規定的期限內提出工傷認定申請的，在此期間符合本條例規定的工傷待遇等相關費用由用人單位承擔。第十八條申請工傷認定應當提交下列材料: (壹)工傷認定申請表；(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)；(3)醫學診斷證明或職業病診斷證明(或職業病診斷證明)。工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工的受傷程度等基本信息。工傷認定申請人提供的材料不齊全的，社會保險行政部門應當壹次性書面告知申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知補正材料後，社會保險行政部門應當受理。