1，護理文件分析
(1)學習
平時疏於學習。在知識結構瞬息萬變的今天，不學習就會落後。以前總以為只要能做好本質工作，其他學習都無關緊要，卻不知學習和工作是相輔相成的。只有深入、系統、全面的學習，才能更好的勝任自己的工作。在日常工作中，我認為只要能做好本職工作，就放松對其他知識的學習。
(2)思考
我思維局限，認識落後，進取意識不夠強。我覺得工作上還過得去，不想太刁鉆，只想穩而不亂。我遵循多壹事不如少壹事的原則。
(3)群眾觀念弱化
我們的壹切出發點都要著眼於廣大人民群眾，想人民之所想，急人民之所急，真正做到愛民、權民、利民。
2.整改措施
(1)學習
轉變觀念，增強法律意識。護士必須清楚地認識到，護理文書是病歷的重要組成部分，具有法律效力。因此，客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書的書寫是十分必要的。醫生和護士之間更多的交流。通過溝通，醫生和護士可以就病歷達成壹致。尤其是拒絕堆積之後，最好能坐在壹起補上復習。加強專業知識培訓，提高病情觀察能力。
(2)行動
加強護理人員寫作能力的培訓，護理部應組織護士長進行培訓；各科室應組織護士學習培訓，及時討論護理文書書寫中存在的問題，分析原因，采取整改措施。
加強檢查、指導、監督和考核。護理部、護士長、科室質控小組均有責任對護理文書的書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改。在檢查和指導過程中，必須堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，註意前後呼應，不相互矛盾。
醫療建議和治療護理文件；
醫囑是醫生為患者制定的檢查、治療、護理等具體措施，是護士檢查診療方案的依據。醫生寫的，醫護人員執行的。
醫囑內容包括日期、時間、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、臥位、隔離類型、藥物治療及其他治療(藥物治療應註明藥物名稱、濃度、劑量、用法、時間；手術治療應註明手術時間、麻醉類型、手術名稱、術前用藥等。)、特殊檢查和實驗室檢查以及醫生簽名。長期備用醫囑，有效期超過24小時，未停用醫囑壹直有效；必要時使用。