醫療侵權責任構成中的因果關系是壹種特殊的因果關系。我們試圖從法理學和司法實踐的角度來分析醫療侵權責任構成中的因果關系。首先是對因果關系的理解。在醫療侵權的構成中，“原因”有兩層含義:“原因”是醫療行為，“原因”是違法醫療行為。圍繞這兩個含義找出醫療侵權案件的“原因”，是認定醫療行為是否違法的基礎，也是認定醫療機構主觀過錯的關鍵。因此，非法醫療行為被確定為因果關系的原因。因果關系的“果”是當事人提起訴訟的必要條件，也是法官在審理侵權案件時首先要弄清楚的問題。損害事實是“果”，來源於醫療行為，是醫源性損害。只要患者證明醫源性損害的存在，“果”就可以成立。二是因果關系的認定。理論上，我國學者均認同相對因果關系理論，用“二分法”認定醫療侵權構成中的因果關系。“二分法”可以使法官更容易在維護患者合法權益和促進醫療事業發展之間找到平衡。實踐中，醫源性因素和人為因素的幹預會影響因果關系的認定。正確認定因果關系，既能及時保護患者的合法權益，又能適應當代醫學的發展。三是因果關系的證明。在醫療侵權訴訟中，“舉證責任倒置”的做法值得商榷。醫學鑒定為法官提供了確定事實因果關系的依據。在切實維護患者合法權益的同時，做出符合醫學和法律要求的公正判決，促進醫療衛生事業健康發展。關鍵詞:醫療，醫患，原因，結果，損害，鑒定，病人，醫源性，損害結果，損害事實。作為特殊侵權行為的壹個分支，對其責任構成的分析無疑應該從侵權法的責任結構角度進行。因果關系作為侵權與損害賠償法的核心問題，也是侵權責任的核心要素。雖然我國法律沒有明確規定侵權責任的構成，但因果關系作為侵權責任的基本構成和必要構成之壹，得到了充分的肯定，並在司法實踐中被最高人民法院司法解釋(最高人民法院《關於民事訴訟證據的若幹規定》第四條對醫療行為引起的侵權訴訟因果關系的證明進行了倒置)所采納，用以指導全國的司法實踐。當代醫學還處於反復探索和驗證的經驗科學階段，醫學領域的很多東西還不能被醫學家準確完整地認識。在醫療實踐等客觀活動中，難免會出現形式的問題，從而引發醫患矛盾和糾紛。近年來，醫療事故賠償糾紛案件明顯上升，醫患矛盾成為社會穩定的隱患因素。法官在審理醫療侵權案件時，面臨著如何正確運用法律，如何在切實維護患者生命健康合法權益的同時，做出適合當代醫學科學的公正裁判，促進醫療衛生事業健康發展的嚴峻現實。因果關系作為醫療侵權責任的重要組成部分，是醫療侵權責任的基礎和前提。符合醫學和法律的要求，公平確定醫療侵權責任構成中的因果關系是核心環節。我們將嘗試從法理學和司法實踐的角度來分析醫療侵權責任構成中的因果關系。壹、對醫療侵權責任中因果關系的理解因果關系是壹個哲學概念。無論在自然界還是在人類社會，任何現象的出現都是由壹個或幾個現象引起的。引起某種現象的現象稱為原因，由某種現象引起的現象稱為結果。客觀現象之間的關系就是因果關系。1醫療侵權責任構成中的因果關系是壹種特殊的因果關系，是因果關系在法律上的壹種哲學應用，是侵權民事責任中因果關系的壹種特殊形式。在審判實踐中，對因果關系的理解傾向於簡單化、程序化，或者過於依賴醫療事故鑒定，或者完全不信任、采納專家結論。這些傾向不利於案件的公正審理，不利於及時化解醫患矛盾。因果是事物之間的壹種因果關系。有因才有果，有因才有果。在層次和時間上，因果排列的順序不能顛倒。要搞清楚事物之間是否存在因果關系，首先要搞清楚什麽是“因”，什麽是果。1，因果關系理論上，什麽樣的因素是原因，有很多種理解。壹是主張“行為原因說”，認為侵權行為法的因果關系是行為人的行為與損害事實之間的因果關系。具體來說，有不同的行為，如侵權行為、被訴行為和危害行為。二是主張“過錯原因”說，認為侵權法上的因果關系的原因是過錯。三是違法行為原因論，認為侵權法上的因果關系是指違法行為與損害事實之間的關系，違法行為是因果關系中的原因。筆者認為，在醫療侵權糾紛中，根據因果關系在侵權責任構成中的作用，因果關系的“原因”包括兩層含義。“原因”的第壹層含義是“原因”是壹種醫療行為。廣義的醫療行為是指以個體為對象，促進人體健康、延緩衰老、延長壽命的診療、保健、預防、美容等醫療衛生活動。狹義的醫療行為是指醫療機構及其醫務人員對疾病患者實施的診療活動。本文主要討論狹義的醫療行為。醫療行為可以分為作為和不作為，作為和不作為的認定需要參考法律法規的具體規定。這就引出了“原因”的第二層含義:“原因”是非法醫療行為。在醫療侵權案件中，我們必須圍繞這兩個意義去尋找“原因”，即醫療行為是否存在，醫療行為是否合法。例如，2003年，某市人民法院審理李訴某人民醫院醫療侵權案時，為李治療的醫生因不具備醫師資格而敗訴。合法性審查是確定行為是否違法的依據，也是認定醫療機構主觀過錯的關鍵。在醫療侵權案件中，通常通過醫療機構的違法醫療行為推定醫生存在過錯。個人提起訴訟的必要條件是法官在審理侵權案件時首先要弄清楚的問題。在當事人提供充分證據後，更容易認定是否存在損害事實。但需要註意的是，醫療侵權是壹種特殊的侵權行為，患者的損害來源於醫療行為，屬於醫源性損害。醫院的壹般侵權糾紛不能作為醫療侵權案件處理。比如壹個病人去醫院治療，因為醫院門診的地面比較滑，摔倒受傷了。顯然，患者的損害不是由醫療行為造成的，此類案件當然不能作為醫療侵權案件處理。壹般來說，醫源性損害是指由於診斷錯誤、延誤治療、診療措施不當、違反操作規程等醫療過失造成的對患者生命健康權、隱私權或其他人格權的損害。醫源性損害通常表現為患者病情加重、死亡或新的生理和心理疾病。比如輸血後感染丙肝，就是醫療行為導致的新疾病。損害事實由受害人證明。只要患者證明醫源性損害的存在，“果”就可以成立。因果關系的認定1。理論上因果關系的認定隨著侵權法研究的深入和西方法學理論的引入，出現了許多關於因果關系研究的觀點。總而言之，有兩種對立的理論。壹種是相對因果關系，也稱“等價說”和“等價條件說”。相對因果關系理論認為，行為與損害結果之間不應當存在直接因果關系，只要行為人的行為構成損害結果的適當條件，行為人就應當承擔責任。另壹種是必然因果關系理論，認為只有行為人的行為與結果之間存在著內在的、本質的、必然的聯系，才能存在法律上的因果關系。以上兩種學說各有道理，但中國學者大多不贊成必然因果關系說。認為相當因果關系說與必然因果關系說的根本區別在於:前者強調結果的“可能性”；後者強調結果的“必然性”。法律的任務是協調社會生活中的各種利益沖突，維護社會公平正義。法官在裁判案件時，主要遵循社會生活的同壹準則、公平正義的理念、善良風俗和人類常識。相當因果關系理論並不要求法官在沒有普通人的知識、經驗和認識水平的情況下，對每壹個案件都追求所謂的“客觀的、本質的必然聯系”，而只要求在正常情況下認定原因事實與損害結果之間的可能性。作為壹種法律理論，相當因果關系理論是科學的。我國臺灣省民法權威王澤鑒先生與英美法系的因果關系理論有相似之處。兩人都主張從事實和法律兩個方面分析因果關系。這其實就是鑒別因果關系的“二分法”，是鑒別因果關系的方法論。前者是解決侵權責任是否成立的問題，後者是解決賠償責任範圍的問題。在判斷這兩個層面的因果關系時，前者反映的是法律事實，後者反映的是政策判斷。醫學上對人體器官的有機結構的認識已經達到了壹定的水平，但對人體器官功能的運行機制，尤其是發病機制，仍然有太多的假說，長期以來在病理學上也有很多爭議。醫學作為壹門尚處於經驗科學階段的人體科學，缺乏細致系統的理論來指導，千千個體差異千差萬別。所以醫學上有很多不確定因素，很實用。每壹種預防和治療疾病的方法都需要在實踐中探索和驗證。醫療行業是壹個高技術高風險的行業。采用相當因果關系理論，既能及時保護患者的合法權益，又能適應當代醫學的發展，是公平公正處理醫療侵權糾紛的最佳選擇。特別是相當因果關系理論中的因果關系認定二分法，對醫療侵權糾紛的處理具有重要的適用價值，為法官提供了有效的分析框架。借助這個分析框架，法官可以對因果關系有更清晰的認識:因果關系有不同的層次，不同層次的因果關系在不同的領域有不同的功能領域和不同的存在價值。首先，因果關系是醫療侵權責任成立的基礎和出發點；其次，可以避免無限擴大醫療機構的民事法律責任，賦予醫療機構醫療自理能力，促進醫療機構探索更好的疾病防治方法。“二分法”讓法官更容易在維護患者合法權益和促進醫療事業發展之間找到平衡。如2003年B市中級人民法院受理了張家屬起訴某市中心血站輸血感染艾滋病壹案。患者張於2002年6月死於艾滋病。本案審理中，法官根據醫學理論和感染概率，采用相對因果關系理論，判決某中心血站敗訴。在臺灣地區的案例中，統計因果關系和可能因果關系常用於確定醫療事故的因果關系。判斷模式是:某壹因素和發病原因，醫學上可以考慮的壹些因素，是運用統計學方法，以“合理概率”為基礎。即使不能做到科學嚴謹，也不能影響對這個因素的判斷。在我看來，臺灣省的判例是可以借鑒的。2.確定因果關系的具體方法根據相當因果關系理論和司法實踐，從理論上總結出以下確定因果關系的具體方法:(1)按照事件發生的先後順序進行認定。作為結果的原因，必然發生在結果出現之前。所以，只有出現在結果之前的現象才可能是原因。任何晚於結果發生的現象，都不能成為原因，因此應排除在因果關系認定範圍之外。(2)根據事件的客觀性。作為原因的現象應該是客觀存在的，所以醫療機構的心理狀態或者患者的主觀臆測都不能成為原因。(3)根據規則的必要條件。所謂必要條件法則，是指作為原因的現象應該是作為結果的現象的必要條件。(4)根據必需元素的補充測試。如果醫療行為違法，實際上足以造成損害，那麽就是損害原因。3.醫療侵權中幹預因素和因果關系的認定(1)醫源性幹預因素。即醫療行為的行使導致損害結果的改變，包括醫療過失、醫療事故、醫療過程中不可避免的並發癥和後遺癥。對於醫療過失的責任判斷，可以參照“假定結果說”來確定。也就是說，按照正常的常規治療，對患者造成損害的結果是可以恢復健康的，所以醫療過失與死亡、後遺癥等結果之間存在因果關系。按照正常的常規治療，患者的損害結果有三種可能:急性死亡、因嚴重器官衰竭而慢性死亡和恢復，因此醫療過失與損害結果之間存在因果關系。按照正常的常規治療，損害對於患者來說仍然不可避免地導致死亡，比如搶救過程中的醫療過失加速和促進了死亡的提前發生。但在作用程度上，它只是壹個促進因素。在這種情況下，也可以確定因果關系的存在。醫療事故要具體分析。醫療事故雖然是患者特殊體質導致的意外不良事件，但原則上屬於免責範圍。但只有在手術、註射、服藥的醫學判斷是必要的、適應性的、合理的情況下，這種醫療行為的結果才應予以免責。如果手術、註射、服用藥物在醫學判斷上不合理、不必要、不適宜，醫療行為與損害結果之間存在因果關系，即對醫療不可避免的並發癥、繼發性疾病、後遺癥進行“重視前提論”，則從法律的立場上應對這種醫療行為的結果免除責任。(2)人為幹預因素。即由於非醫療和人為因素，損害結果發生變化。包括:患者或家屬拒絕治療，醫療機構拒絕為患者提供醫療服務。在損害結果完全歸因於患者的情況下，不能認定醫療行為與損害結果之間存在因果關系。如果是醫療機構參與醫療行為的結果，那麽* * *就要承擔責任。醫療機構拒絕為患者提供治療，患者處於無能力狀態或者明顯限制狀態的，應當對所有結果承擔法律責任和經濟賠償責任。如果患者行動不受限制，意識清楚，受傷後沒有出現危及生命安全的軀體癥狀和體征，但患者不主動治療，放任損害結果惡化，則應當對損害結果承擔法律責任和經濟賠償責任。三、醫療侵權責任構成中因果關系的證明1、筆者對醫療侵權責任構成中因果關系倒置的看法1自2002年4月起，我國醫療侵權訴訟開始實行證明方式改革。醫療行為與損害結果之間因果關系的舉證責任由醫療機構承擔。這個變化來自於2006 54 38+0 1 2月公布的《最高人民法院關於民事訴訟證據的若幹規定》。其中規定:“在醫療行為引起的侵權訴訟中，醫療機構應當承擔醫療行為與損害結果之間沒有因果關系、不存在醫療過錯的舉證責任”。這與民事訴訟法中“誰主張，誰舉證”的方式正好相反。這就是通常所說的“舉證責任倒置”。就這個問題，筆者談談自己的看法。(1)醫療侵權證明中進行因果關系推定對醫療機構不公平。適用因果關系推定的案件只存在於環境汙染案件中。該司法解釋要求醫療機構證明損害結果與自身沒有因果關系，對醫療機構過於苛刻。這個司法解釋之所以這樣規定，是為了按照舉證責任分配的原則之壹——平衡原則，在醫患之間分配舉證責任。我們經常聽到這樣的觀點，醫護人員有專業知識，證據在醫生手裏。雖然患者能感覺到自己在整個醫療活動中受到了傷害，但由於缺乏知識和證據，根本無法證明。基於這種考慮，這壹司法解釋將舉證責任分配給了具有“絕對優勢”的醫院。筆者對這種做法有不同看法。因為舉證責任分配平衡只是舉證責任分配原則之壹，其實最重要的舉證責任原則在於公平。舉證責任分配不公，必然導致判決不公。毫無疑問，公平是舉證責任的第壹原則，其次才是平衡原則，也就是說，公平這個民法概念應該是分配舉證責任時首先要考慮的因素。在公平原則的指導下，患者作為原告，應當對醫療侵權行為的發生承擔有限的舉證責任，然後舉證責任就會發生轉移。這壹司法解釋最大限度免除了患者的舉證責任，對醫療機構不公平，也不利於醫療事業的健康發展。另壹方面，《醫療事故處理條例》規定，患者可以復制病歷的部分內容，患者可以利用這些材料以專家證言的形式進行取證。因此，通過保留數據來增加醫療機構的責任是不合適的。(2)該司法解釋對醫療侵權實體法有實質性影響，值得商榷。我們都知道，中國法律的形式解釋可以分為立法解釋、司法解釋和行政解釋。司法解釋包括審判解釋和檢察解釋。審判解釋是最高人民法院在審判過程中對具體應用法律的解釋，最高人民法院沒有立法權。該司法解釋規定了八種舉證責任倒置的情形，其中六種有法律依據支持，而* * *對於危險行為和醫療侵權沒有法律依據。其中，* *和危險行為有著深厚的法理基礎和大陸法系淵源(德國民法典最早確認了* *和危險行為，後由國家立法確認)，但醫療侵權因果關系的舉證責任倒置既缺乏法理基礎，也缺乏法律依據。該司法解釋具有立法性質，將醫療侵權的規定從壹般侵權案件改為特殊侵權案件。因此，該司法解釋在這壹問題上的做法值得商榷。2.司法實踐中關於醫療鑒定中因果關系的問題，法官對醫療侵權糾紛中因果關系的判斷大多依賴於醫療鑒定，筆者認為醫療鑒定並非每個案件都有必要。按照普通人的智力經驗，如果認為不合理，可以直接否定有因果關系，不需要醫學鑒定。比如壹起醫療糾紛案件，患者認為醫療機構對胃鏡消毒不到位，導致自己患上了“淺表性胃炎”。但對比前後兩次胃鏡拍攝的圖片，患者胃黏膜的病理特征並未發生變化，因此可以確認患者在醫療機構第壹次做胃鏡時患有“淺表性胃炎”，“果”發生在“因”之前。因此，法院直接認定疾病與醫療行為無關，不受理患者的醫學鑒定申請。如果案件涉及復雜的醫學專業知識，那麽“原因”是否能導致這種“結果”，即使其“可能性”不被壹般人認可，也必須進行醫學鑒定，以確認因果關系。醫學鑒定的主要目的是由醫學專家鑒定事實上的因果關系，同時分析醫療行為是否違法，為法官判斷法律上的因果關系提供依據。
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