第壹條為保障城鎮居民基本醫療需求，建立和完善多層次醫療保障體系，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用於本市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險制度的下列具有本市戶籍的非從業城鎮居民:
(壹)中小學校學生(含職業高中、中專、技校、特殊教育學校學生)、幼兒園在冊兒童及其他未滿18周歲的兒童(以下簡稱未成年城鎮居民)；
(二)男年滿60周歲、女年滿55周歲的城鎮居民(以下簡稱老年城鎮居民)；
(三)其他符合條件的非從業城鎮居民(以下簡稱普通城鎮居民)。
參加新農合的，不能同時參加城鎮居民基本醫療保險。
第三條城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則:
(壹)醫療保障水平和籌資標準與本市經濟發展水平和承受能力相適應；
(二)低費率、廣覆蓋、大病統籌；
(三)政府引導、自願投保，實行屬地管理；
(四)個人繳費，政府適當補貼；
(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用；
(六)城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、相互銜接、相互協調。
第四條本市城鎮居民基本醫療保險實行統壹政策。初期在奎文區、濰城區、坊子區、寒亭區、高新開發區、經開區、濱海開發區、霞山開發區(以下簡稱市區)實行市級統籌，各縣(市)單獨運作，條件成熟時逐步過渡到市級統籌。
第五條市、縣和市屬開發區勞動保障部門負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險管理工作，其所屬的社會保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務。
市區城鎮居民基本醫療保險業務由市社會保險經辦機構承辦，各區社會保險經辦機構協助實施。
街道辦事處和鄉鎮政府負責城鎮居民基本醫療保險登記等相關工作。
發展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃並監督實施；財政部門負責預算安排、資金撥付和資金監管；衛生部門負責社區醫療機構的建設和管理；教育部門負責組織協調城鎮中小學生參加城鎮居民基本醫療保險；民政部門負責城鎮居民身份認定，組織指導居民參保，支持醫療救助工作；殘疾人聯合會負責重度殘疾人的認定；公安部門負責參保居民的戶籍認定和相關信息的提供。
食品藥品監管、物價、審計等部門應當根據各自職責，做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。
第六條城鎮居民基本醫療保險所需資金由同級財政承擔。
第七條各級政府應當加強社會保險經辦機構和街道社區勞動保障平臺建設，保障開展工作所需的人員、設備和經費，建立健全城鎮居民基本醫療保險擴面的激勵、約束、監督和考核機制。
第二章資金籌集
第八條城鎮居民基本醫療保險費按照下列標準籌集:
(壹)未成年城鎮居民每人每年80元。其中，個人繳納20元，政府補助60元；屬於低保對象或重度殘疾人，個人繳納10元，政府補助70元。
(二)城鎮居民平均每人每年在280元。其中，個人繳納200元，政府補貼80元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元，政府補助260元。
(3)城鎮老年居民每人每年280元。其中，個人繳納140元，政府補貼140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元，政府補助260元。
縣(市)城鎮居民基本醫療保險費按照未成年城鎮居民不低於80元、普通和老年城鎮居民不低於240元的標準提高。其中，政府按照每人每年不低於40元、60元、100元的標準給予補助；屬低保對象或重度殘疾人的，分別按每人每年不低於60元、180元、180元的標準給予補助。
第九條城鎮居民基本醫療保險籌資標準和政府補助標準可根據經濟發展水平進行調整，由勞動保障部門會同財政部門提出意見，報同級政府批準後實施。
第十條政府補貼，除省級以上財政補貼外，市級財政按照壹定比例對部分縣市給予補貼。其中市區補助50%，安丘市、昌樂縣、臨朐縣補助15%，青州市、高密市市、昌邑市補助10%，其余由各縣市承擔。政府補助資金按年度列入財政預算，由財政部門直接納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十壹條鼓勵有條件的用人單位對其家庭中的城鎮居民給予補貼。個人繳費和單位補助資金享受國家規定的稅收優惠政策。
第十二條城鎮居民基本醫療保險每年繳納壹次。下壹醫療年度的繳費周期為10月的11至2月的65438+31。凡在繳費期限內未繳費的，年內不予辦理參保繳費手續。每年65438+10月1到65438+2月31為壹個醫學年度。
第十三條城鎮居民基本醫療保險費由下列單位征收:
(壹)中小學生，由教育部門負責組織收繳和發放；
(二)其他人員以家庭為單位由戶籍所在地的街道、鄉鎮勞動保障服務機構負責代扣代繳。
第十四條各征繳單位應當做好基本醫療保險費的征繳、參保信息登記和變更工作，協助社會保險經辦機構做好參保信息確認等相關工作，並將城鎮居民基本醫療保險費及時上交給社會保險經辦機構，不得截留、挪用。
社會保險經辦機構應為參保城鎮居民建立繳費和繳費記錄，並負責為參保人員提供信息查詢。
第三章基本醫療保險待遇
第十五條城鎮居民基本醫療保險重點保障參保人員因病住院和門診大病醫療，並適當考慮中小學生意外傷害醫療。
第十六條城鎮居民基本醫療保險的診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準，以及定點醫療機構的管理辦法參照我市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。兒童用藥目錄需要增加的，按照國家和省的有關規定執行。
第十七條城鎮居民基本醫療保險基金支付實行年度最高支付限額制度。城鎮參保人員每個醫療年度最高支付限額為未成年城鎮居民48000元，其他城鎮居民30000元。各縣(市)最高支付限額不低於3萬元。
第十八條參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，列入城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍。根據醫院的不同等級，確定相應的起付標準和支付比例。壹、二、三級醫院，市區起付標準分別為300元、500元和700元；從起付標準到最高支付限額，支付比例分別為60%、55%和50%。各縣(市)可自行確定起付標準和支付比例。
第十九條建立門診大病醫療制度。患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排斥治療、慢性再生障礙性貧血治療的城鎮參保人員，患乙型肝炎、ⅰ型糖尿病、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘的未成年參保人員，需要門診治療。經市社會保險經辦機構批準，可以到定點門診醫療機構就診，門診大病醫療費用可納入基本醫療保險基金支付範圍。城鎮門診大病醫療費用的起付標準為600元；起付標準至最高支付限額，支付比例為50%。各縣(市)可自行確定門診病種、起付標準和支付比例。第二十條中小學生因意外傷害發生的急救醫療費用，由基本醫療保險基金支付80%，年度最高支付限額為1，000元。
第二十壹條在壹個醫療年度內，參保人員符合條件的住院醫療費用和門診醫療費用合並計算，基本醫療保險基金支付不超過年度最高支付限額。
第二十二條城鎮居民基本醫療保險基金的年度最高支付限額、起付標準、門診大病和支付比例由勞動保障部門會同同級財政部門根據基本醫療保險基金結余情況適時調整。
第二十三條普通和老年城鎮居民在壹個醫療年度內未發生住院和門診大病醫療費用，並在下壹個醫療年度繼續參保繳費的，可享受上壹個醫療年度個人繳費部分10%的普通門診醫療補助。條件成熟時，逐步統籌普通門診醫療費用。
第二十四條參保人因病需轉往外地醫院住院治療的，由我市三級醫院或市級專科醫院出具轉院手續，報社會保險經辦機構批準。轉院批準後，發生的住院費用，首先由個人承擔10%，其余按本辦法三級醫院待遇標準執行；擅自轉院發生的住院費用，基本醫療保險基金不予支付。
第二十五條參保人員因探親、旅遊等原因在異地急診住院的醫療費用，個人先承擔20%，其余部分按照三級醫院就醫的待遇標準執行。
第二十六條建立繳費年限與享受醫療待遇掛鉤機制。城鎮居民連續繳納基本醫療保險費後，每滿5年，住院費用基本醫療保險基金支付比例增加1個百分點。
第二十七條參加城鎮居民基本醫療保險的壹般城鎮居民，就業後參加城鎮職工基本醫療保險的，每3年計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限1年(折算不足1年的，按實際折算時間計算)。
第二十八條參保人員應當按時足額繳納基本醫療保險費。中斷繳費的，中斷期間發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。符合條件且未及時繳納保險費的城鎮居民，以後年度參保，自醫療年度開始6個月後按照規定享受基本醫療保險待遇。
第二十九條下列情況不屬於城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍:
(壹)因工傷、職業病和女性生育發生的醫療費用；
(二)被保險人出國或赴香港、澳門、臺灣省期間發生的醫療費用；
(三)因交通事故、醫療事故、藥品事故發生的醫療費用；
(四)因違法犯罪、酗酒、打架鬥毆、自殺、自殘等發生的醫療費用。；
(五)國家和省規定的不屬於城鎮居民基本醫療保險範圍的其他醫療費用。
第三十條因自然災害等因素造成的大規模急、危、重病人搶救醫療費用，由各級政府協調解決。
第四章醫療服務管理
第三十壹條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，參保人選擇就近的定點醫院作為自己的住院和門診大病定點醫療機構，服務年限為1年。服務期滿後，被保險人可根據服務情況變更定點醫療機構。
除本辦法第二十四條、第二十五條、第三十四條規定外，在非定點醫療機構發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第三十二條參保人員應先在定點醫療機構住院。因病情需要在市內轉院的，由定點醫療機構根據患者病情，及時辦理轉院手續，報社會保險經辦機構備案。
未辦理定點醫療機構轉院手續發生的住院費用，基本醫療保險基金不予支付。
第三十三條被保險人在定點醫療機構就醫時，應當持相關證件辦理住院手續。醫療終結後，按照本辦法規定的標準，參保人員和醫院只結算應由個人承擔的部分，其余費用由社會保險經辦機構和醫療機構定期結算。
不按規定辦理住院手續所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
第三十四條參保人員壹旦發生急、危重疾病，可以就近住院治療。在非定點醫療機構住院的，憑急診住院證明及相關材料在3個工作日內向定點醫療機構和社會保險經辦機構備案，發生的住院費用先由個人承擔5%，再按本辦法有關規定執行。
第三十五條定點醫療機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行相關政策規定和醫療服務協議，配備專(兼)職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險內部管理工作。
第五章資金管理和監督
第三十六條城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨核算，任何單位和個人不得擠占或者挪用。
第三十七條城鎮居民基本醫療保險基金實行統壹的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三十八條社會保險經辦機構應建立健全內部管理制度，加強對城鎮居民基本醫療保險基金收支的管理，並接受勞動保障、財政、審計等部門的監督檢查。
第三十九條城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應定期向同級社會保障監督委員會報告，並定期向社會公布，接受社會監督。
第六章獎懲
第四十條城鎮居民基本醫療保險費征繳單位有下列行為之壹的，由勞動和社會保障部門責令改正；拒不改正的，由主管部門對主要負責人和直接責任人給予批評教育或行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
(壹)未按規定為被保險人登記或變更參保信息的；
(二)不按規定收取醫療保險費的；
(三)未按規定為參保人員提供相關醫療管理服務的；
(四)不認真審核有關證件或弄虛作假，使不符合條件的人員參保或享受政府補貼的；
(五)截留、挪用醫療保險費的；
(六)其他違反城鎮居民基本醫療保險法律法規的行為。
第四十壹條定點醫療機構及其工作人員，有下列行為之壹的，由勞動和社會保障部門按照有關規定處理；情節嚴重的，暫停或取消定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
(壹)對參保人員的醫療服務不到位或轉診不及時辦理的；
(二)偽造醫療文書騙取醫療保險基金，或者不認真確認參保人身份，造成基金損失的；
(3)轉診不符合轉診條件的參保患者；
(四)違反因病施治原則或有關規定，有亂檢查、亂用藥、亂收費等行為的；
(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。
第四十二條參保人員騙取醫療保險基金的，由勞動保障部門責令退還，並依據有關法律法規予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條當事人對勞動和社會保障部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執行。
第四十四條勞動保障部門、社會保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，損害參保人員合法權益或者造成醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十五條建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界舉報定點醫療機構違反基本醫療保險管理規定、侵害參保人員合法權益的行為。對涉及基本醫療保險基金的舉報案件，壹經查實，按照依法追回違法金額10%的標準獎勵舉報人，最高20000元；不涉及基本醫療保險基金的，按照不超過500元的標準獎勵舉報人。
第七章附則
第四十六條條件成熟後將社區衛生服務機構和零售藥店逐步納入城鎮居民基本醫療保險服務範圍。
第四十七條已開展城鎮居民基本醫療保險的縣(市、區)(簡稱“新城”)應當按照本辦法的規定進行合並。
第四十八條市勞動和社會保障部門可以根據本辦法制定實施細則。
縣(市)政府應根據本辦法的規定和本地實際，研究制定具體意見，報市政府批準後實施。第四十九條本辦法自2008年6月6日起施行。