第四章識別並走出道德困境

倫理學研究道德或道德行為。

道德決策

描述倫理學

道德規範的作用

元倫理學

生物醫學倫理學

醫學工作者認為，臨床診斷和治療決策非常重要。很少有人會考慮他們的決定的倫理和道德影響，除非他們面臨壹個棘手的道德困境，他們沒有信心解決。

臨床決策是基於對壹系列事實的權衡和主觀考慮，而道德決策是基於權衡和主觀考慮。

道德決策沒有絕對的對錯。

這對正確的臨床決策非常重要。最好按照職業道德行事，在道德困境中做出最佳選擇。

無論臨床決策有多實際，它都涉及到對他人最好的事情。

臨床決策很少，道德因素也不會考慮。

最好是有價值取向的倫理決策。經過深思熟慮和理性分析，不能僅憑直覺或情感。

在現實中，常見的社會和文化規則已經發展成為與患者或同事打交道時的道德選擇。

比如對外貌和穿著的偏好，會直接影響對方的反應是信任、放松還是相反。

職業精神需要道德行為，而這種道德行為是職業所不具備的。除非臨床決策有更高的道德要求，否則必須遵循善良的道德原則，把病人放在第壹位。

倫理情境、倫理問題和道德困境。

倫理情境，包括重要的價值取向，不需要解決問題或者做出困難的決定，道德行為可能是這種情境的壹部分。

簡單的例子

如果妳在善與惡之間選擇，拒絕幫助或試圖阻止壹個絕望的人自殺，妳可以參加壹個道德情境的小組討論，但妳不需要解決它。

道德困境是，妳不能那樣做，因為制度政策和程序規範，或者因為社會法律或規則，但妳沒有這個資格，因為妳沒有醫療保險和醫療補助服務中心的認證。

道德困境更難。道德決策應該處理什麽是更好的，什麽是更壞的。比如壹個絕癥患者日復壹日的掙紮，治療不壹定有幫助，但是探視可以帶來壹些安慰，所以我需要繼續治療。這個例子反映了仁愛的倫理原則、對每個病人的努力和資源的公平分配之間的鬥爭。

醫療行業最難的道德決策是處理資源的合理分配和問題。誰值得幫助？我們在什麽基礎上做決定？這些例子可能描述了第三方報銷機構對分配公平性的回答，只有那些表現出規律性變化的患者，無論好壞，才能得到物理治療的費用。

關於上面提到的理療的壹些場景，面對道德選擇我們該怎麽辦？

妳可以遵循慣例，詢問妳的上級並尋找冷靜的政策和規則，或者妳可以遵循自己的感覺，遵循宗教規則和家庭規則，通過尋找最佳的道德選擇來應用傳統方法。最後壹個建議當然是生物醫學倫理學所提倡的，但是很多醫療衛生人員會從前面的建議中進行選擇，希望找到更好的方法。

在這些道德決策中，沒有單壹的原則來約束，也沒有絕對正確的尺度來衡量選擇是否最優。

生命倫理往往涉及高科技的影響，如器官移植、胚胎組織研究、安樂死、墮胎等。提出這些問題的倫理學家也可以幫助指導我們做出適當的決定。

我們的任務就是看不同的觀點，決定哪些觀點和結論在邏輯和內心感受上符合我們自己的道德標準。

在被迫的情況下，如果用純理性的原則解決是不可能得到滿意的結果的，所以我們需要優先考慮重點，以及對所涉及的個體情況的理解，長期決策培養的性格和權衡影響，這些因素共同作用幫助我們做出決策。

最常見的道德問題有以下九個。

擔心過度使用，輔助人員監管，知情同意權，患者隱私保護，收費合理性，

廣告的真實性，防止性騷擾和性虐待，維護臨床工作能力，

在以人類為受試者的研究中，應遵循倫理指導原則和物理治療師對儀器和其他產品的不當支持。

壹些專家認為，未來十年的主要倫理問題可能是壹些設備對臭氧層的影響，對汙染和健康危害的應對，就業歧視，舉報同事不當行為的指控，使用未經證實的治療方法進行個人關系職業，以及廣告的使用。這似乎不是真的。

做出成熟且符合倫理的決策需要四種可持續發展能力。

道德敏感性、道德判斷力、道德動機和道德品質。

道德敏感性、判斷力和動機可以被激發和教導，而在逆境中堅持信念需要自律、沖動控制和抵抗被拒絕和失業的恐懼。這就是所謂的道德勇氣，是最難培養的。

道德決策的要素

簡單來說，在某些情況下，應該有人做壹些事情。

所以壹個簡單完整的道德敘事包括需要執行什麽，由誰執行，執行環境。

這些角色日復壹日，但新的因素不斷出現。我們要盡可能多的收集信息，參考相關標準，根據現狀做出最佳的道德選擇。無原則的方法可以幫助我們發現潛在的信念。

什麽是有原則的倫理分析和無原則的方法？

傳統的原則性倫理分析包括四個層次的思考。

首先，做出具體的道德決定，

第二，這個角色傾向於某種道德準則，

第三，規範從屬於某些倫理原則，

第四，這個原則源於壹定的制度。

道德體系，也就是我們看待世界的方式，所以它其實來源於我們的價值觀。

這個道德體系主要有兩個來源。

結果導向系統認為，決定正確行動的最佳方式是結果最優化或利益最大化，即目標道德系統。

責任或原則導向的制度不僅應該為了結果而做出最高的道德選擇，而且應該符合公認的正確原則。即使結果可能不盡如人意，然後決定如何正確地實施變更結果。

目標道德體系的壹個原則是按照給最大多數人帶來最大利益的原則行事。

責任導向型制度認為，規範應該根據基本法律和信條的原則生成，指導人們在特定情境下如何決策。

結果導向就是為了達到目的不擇手段，另壹個君子有所為有所不為。

職業道德和標準應以四項原則和三項規範為基礎。

四項原則

包括自主、善良、不惡、公平的原則。

三個倫理，包括誠實、保密和隱私、忠誠。

忠誠原則是對患者或家屬批評同事意見的行為，是整個行業的腐敗。如果妳不同意別人的意見，就說妳有不同的想法，這也是非常容易被忽略的。

有時候為了利益，我們會不同意壹些患者的要求，壹定要防止家長式作風，因為我們認為自己更了解情況，或者強迫患者做決定，這樣才能保證患者自己做決定的權利，即使我們不同意他們的決定。

現實中的困境大多發生在自主或善良與利己之間，即道德誘惑之間。所以有些治療是以增加患者收入為目的，告訴患者至少需要十次以上才能達到治療效果。其實，如果患者參加過完善的家庭醫療項目，就沒必要治療這麽多次。這種利己的角色已經成為常態。

壹個例子是外地來的孫子看望爺爺。在這種情況下，是否安排訪問，但如果是目標決策者，他會認為應該考慮更多人的利益，責任理論家會考慮壹系列原則權衡因素，選擇合適的。這個時候，仁的原則可能是最適合當前情況的。

即使從倫理的角度看問題，還是要考慮我們的教養方式，世界觀是什麽樣子的。

非原則倫理學家認為原則倫理過於理論化而無法實踐，他們主要不滿於僅僅依靠理論原則和規範就能促進壹種絕對客觀的認知，過於理性和不平衡的思維方式。

原則本身往往存在沖突，無原則論者試圖通過吸收想象、美、洞察、自由等理念來補充方法，作為道德決策的最高層次，從而平衡它們，因此無原則的自由和非決策的靈活性更高。

有原則的理論家和無原則的理論家有很大的區別。

原則上，人們認為，個人通過做出基於理性和道德決定的原則性決定來形成道德品質。

非原則性，堅持道德品質的形成不應該局限於此，而應該從小長期培養，比倫理學的範圍更廣。道德是終身行為的結果，它顯著地影響某些個性的形成。人格的發展就像壹個好故事，使倫理決策壹致連貫，是個人的行動，發自內心。

認知發展心理學家支持道德訓練。他們認為，通過培養認知和推理技能，兒童在學習時可以做出更高的道德決策。最好的道德決策具有邏輯壹致性，承認少數例外，尊重所有人的尊嚴，公平對待所有人，無論種族、宗教、性別或性取向如何。

美德倫理學是道德或壹致的道德行為的發展。

道德來自於長期的統壹選擇，有些選擇重要到需要記住，有些則是不需要思考的。

每壹次欺騙或納稅人的虛假收入和不道德的行為選擇，都使道德品質的發展偏離了軌道。只有保持自我的冷靜，認真傾聽基本的自我，才能找到真誠的答案。

美國的道德標準似乎已經進入了壹個階段，只要不被抓，為了個人利益可以不擇手段。

我們需要面對這個現實，傾聽重要的道德教導，很少自己做決定。逐漸形成的人格關系到事後臨床決策是否道德。如果我們沒有意識到壹個決定與道德有關，如何用最高層次的道德行為解決道德困境？

道德操守是指能夠識別問題的道德方面，做壹個希望有足夠分析能力的好人，做正確的事情。

美德倫理學家認為，我們應該培養同情、慷慨、忠誠和愛、公平和審慎的美德，忠於和審視醫療衛生人員應該具備的最重要的美德，忠於病人，包括誠實、守信、保密和審慎的要求。醫療衛生人員在任何情況下都能準確客觀地判斷自己需要什麽。

當然，德性論也有很多批判。比如，即使內化了德性的內容，個人也不壹定能在所有情況下都按照德性行事，道德高尚的人會傾向於按照德性行事，但人格特征不能保證人們做出最高層次的道德行為，所以具有道德敏感性、判斷力和道德動機的道德更有保障，其中也提到了洞察力。

洞察力是道德發展的壹部分。最好的真理存在於人類決策者之中，存在於真正的基本自我之中。每壹個道德決策都應該把邏輯和理性的分析與意識中各種沖動和反復思想的思想動態結合起來。在我們的日常倫理中，需要保持心念平衡，樹立良好的道德品質，優先照顧病人。道德決策不應基於直覺。我相信這對於個人理解道德生活是有幫助的，所以學習壹種具有壹貫良好美德的生活是我們生活在這個星球上的原因之壹。

對病人的關懷體現在尊重他的觀點、愛好、風俗、習慣以及相互的接納和信任，而不僅僅是出於仁愛原則的要求。對病人及其生活環境中最深層的價值觀和命運的感受將推動決策過程。處理醫患關系需要道德敏感性、判斷力、洞察力和優秀的人際溝通能力。臨床醫生必須認真傾聽患者對病史、現狀和病情的介紹和描述，並理解其使用的詞匯。

目前，衛生系統面臨的經濟壓力往往制約著醫生對關懷倫理的實施。

道德比法律提出了更高的行為要求。法律是用來保護公民，避免傷害道德的。作為醫療衛生人員行為的最高標準，美國每個州都有壹部名為《執業法》的法律來限制他們的義務和責任。這些法律本周才生效，並附上壹份名為《規範》的文件，進壹步解釋這壹法律。這些規範是立法者在他們自己的州為他們的人民制定的，比法律更容易解釋和調整。這種調整真的非常快，醫療衛生人員不得不經常查閱法律。現在壹些法律在法庭上承認這些規範。

什麽是管理式醫療？

醫療企業對客戶沒有道德責任，只是壹個企業。從法律角度來說，管理是醫療，但他們不負責。醫療專業人員的首要責任是對患者進行矯正，其次才是商業協議，這就造成了倫理困境。

妳知道如何做出正確的決定，但妳工作的組織禁止妳這樣做。

比如妳真的能為六個病人提供服務，其他病人就很難達到目標療效。醫生有救死扶傷的責任，也應該有權享有足夠的資金支持其對患者的診療和患者的賠償。

法院傾向於要求醫療衛生人員履行繼續免費治療病人的義務，需要照顧但無力支付的病人，應當轉交給當時負有免費服務義務的同行。

過去促進所有患者康復的理念已經從醫療衛生行業消失。企業管理者關註盈虧底線，拿走醫療衛生人員的道德底線。只是醫療衛生人員接診的病人，花了多長時間，收了多少錢。這壹職業的自主性原則要求醫療衛生人員是唯壹有權做出上述判斷的人，他們有義務為有需要的人服務而不是為盈利而工作。

但未來商業化對醫療質量的負面影響會進壹步加劇，商業化的轉型也會帶來壹些好處，比如醫療費用沒有想象中那麽多。然而，這壹趨勢使偏遠地區的醫療費用得到了控制，減輕了患者及其家庭的負擔，並使患者對自己疾病的預防和治療更加負責。但是，我們應該永遠記住，仁愛和自主的原則高於私利，病人來找我們問問題，既是因為我們有專業知識，也是因為我們在拯救生命。

以前在處理道德困境時，只關註患者個體和同事之間的關系。在21世紀，我們需要處理的道德困境通常涉及我們的組織與社會的關系。我們可以處理所有的道德困境，考慮到這些問題的背景、個體過程和道德進步。

只有考慮到這麽多，才能有資格處理倫理問題，誠信、知情同意、保密等倫理規範在個體層面已經得到了很好的實踐，但如何實現制度、政策、組織、流程、文化、習俗等規範，卻不是那麽清晰。其實，我們真的需要從個人層面、組織層面、社會層面去理解倫理問題。

那麽我們解決道德問題的流程是怎樣的呢？這裏大概有九個流程。

當所有涉及決策的相關方面都呈現在我們面前時，我們用我們的洞察力來判斷什麽是最好的道德行為。在這種情況下，基於我們自身的道德品格、影響選擇的傳統信念和職業道德授權，我們應該能夠解釋妳的道德分析過程和明確的價值平衡過程。

這壹章提到了壹個問題，就是有專業認證的康復治療師聯系了當地醫院的整形診所，但是整形診所索要回扣，這也是壹個倫理問題，但是結果並不壹致，也沒有給出具體的答案。很多時候，我們要反對醫生的強制，但也要知道強制是對別人最有利的。下面，我們提供壹個應用問題的解決方案，應該有九項。

這壹章針對的是當前的現實，但沒有太大的價值，可以保留，以後繼續瀏覽。

綜上所述，道德選擇是需要壹定時間的，不談某些情況下的明顯問題。當壹個人的節操受到挑戰時，誘惑似乎變得更加加油和有吸引力，但系統化的過程本身已經讓決策過程擺脫了直覺和主觀的渾水，我堅信這個決定是最好的，也是最正確的，我可以根據此刻已知的事實做出決定。最佳的道德決策過程必須反映病人及其家屬的需求。任何方法都不能忽略。要從病人的角度理解情況的重要性，決策過程的起點必須是病人自己的故事。妳這壹輩子都在做自己的道德選擇，妳應該多關註自己，關註病人本人。

我在練習中提到了最重要的部分，就是妳如何理解妳的家庭的價值觀，以及它對妳成長的影響？這種影響可能會成為對妳的壹系列天然的限制，我認為通過多閱讀這個世界就可以打破。