第壹章總則
第壹條為保障城鎮居民基本醫療，根據國家和省有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。
第二條城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則:
(壹)自願投保，政府補貼；
(二)醫療保險待遇與籌資水平相適應；
(三)重點保障住院和門診大病的醫療需求，兼顧門診；
(四)與城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療制度相銜接。
第三條城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理。具有本市行政區域內城鎮居民戶籍(承包地或宅基地除外)的下列人員(以下簡稱參保人員)可參加城鎮居民基本醫療保險:
(壹)中小學校(含職業高中、中專、技工院校和特殊教育學校，下同)學生、少年兒童及其他未滿18周歲的城鎮居民；
(二)男年滿60周歲、女年滿55周歲且未納入城鎮職工基本醫療保險範圍的老年居民(以下簡稱老年居民)；
(3)年滿18周歲，男未滿60周歲，女未滿55周歲，無職業、無收入、無社會保險的其他非從業城鎮居民(以下簡稱其他非從業居民)。
異地退休後戶籍遷入本市的人員，不屬於本辦法的參保範圍。
法定勞動年齡的個體工商戶的用人單位及其從業人員和靈活就業人員應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，不屬於本辦法的參保範圍。
第四條本市城鎮居民基本醫療保險實行統壹政策。歷下區、市中區、槐蔭區、天橋區、歷城區、長清區(以下簡稱城六區)應當實施市級總體規劃。
縣(市)人民政府應當根據本辦法的規定，結合本地實際，制定城鎮居民基本醫療保險基金籌集標準、待遇標準和管理模式的實施意見，報市政府批準後實施。條件成熟時，納入市級總體規劃。
第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理。區勞動和社會保障行政部門負責本區醫療保險經辦機構和本轄區城鎮居民參保組織的監督管理。
財政部門負責城鎮居民基本醫療保險政府補助資金的籌集、撥付和監督管理。
衛生部門負責協助加強對定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策的監管。教育部門負責組織幼兒園兒童和在校學生的參與。發展改革、公安、民政、審計、統計、食品藥品監管、物價、殘聯等部門應當按照各自職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第六條市醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的管理和撥付，並對區醫療保險經辦機構進行業務指導。
區醫療保險經辦機構負責本轄區城鎮居民基本醫療保險費的征繳、醫保卡的辦理、保險費繳費記錄和現金報銷的發放。
街道(鎮)勞動保障機構具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳工作。
第二章資金籌集
第七條城鎮居民基本醫療保險基金(以下簡稱居民醫保基金)的來源包括:
(壹)參保人繳納的城鎮居民基本醫療保險費；
(二)各級政府補貼；
(3)基金利息收入；
(四)社會捐贈資金；
(五)其他渠道籌集的資金。
第八條市內六區城鎮居民基本醫療保險費(以下簡稱居民醫保費)按照以下標準籌集:
(壹)18周歲以下的學生、兒童及其他城鎮居民按每人每年100元的標準籌集。其中，個人繳納40元，政府補助60元；
(二)老年居民按每人每年500元的標準籌集。其中，個人繳納200元，政府補貼300元；
(三)其他非從業居民按每人每年500元的標準籌集。其中，個人繳納400元，政府補貼100元；
(四)享受城市最低生活保障的重度殘疾人和困難人員，由財政按照上述提高標準全額補助。
縣(市)城鎮居民基本醫療保險費按照未成年城鎮居民每年不低於80元、其他非從業居民和老年居民每年不低於300元的標準提高。其中，政府按照每人每年不低於40元、160元、60元的標準對未成年城鎮居民、老年居民和其他非從業居民給予補助；享受城市最低生活保障的重度殘疾人和困難人員，由政府按照提高標準全額補助。
政府補助資金，除省級以上財政補助外，市財政按壹定比例對縣(市)、區給予補助。其中市內六區(含高新技術產業開發區)補助50%，商河縣補助20%，平陰縣、濟陽縣補助10%，章丘市由地方財政全額承擔。政府補助資金按年度列入財政預算，由財政部門直接劃入居民醫保基金財政專戶。
第九條居民醫療保險費用於建立居民醫療保險基金，不建立個人賬戶。
第十條居民醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨核算，專款專用。任何單位和個人不得侵占或者挪用。
第十壹條參保人在繳費年限內壹次性足額繳納居民醫療保險費後，可按醫療年度享受居民醫療保險待遇；繳費期間未按時足額繳費的，不享受本醫療年度居民醫保待遇。
第十二條居民醫保繳費年限為每年65438+10月1至65438+2月31，次年65438+10月1起享受居民醫保待遇。參保人繳費後在繳費期限內死亡的，可以向區醫療保險經辦機構申請退還當年已繳納的費用。
新生兒可在戶籍登記後壹次性繳納全年居民醫保費，從繳費次月起享受居民醫保待遇。
每年65438+10月1到65438+2月31為壹個醫學年度。
第十三條參保幼兒園兒童、在校學生繳納的居民醫療保險費，由當地托幼機構、學校負責辦理。
本辦法實施後，幼兒園機構、中小學校應當從第壹個繳費周期起為參保的幼兒園兒童和在校學生辦理參保手續。
第十四條已參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療的人員不得同時參加居民醫療保險。
參加居民醫保和就業後參加城鎮職工基本醫療保險的人員，退休時達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限的，其居民醫保個人累計繳費額可沖抵城鎮職工基本醫療保險補充繳費。
第十五條參保人員參加城鎮職工基本醫療保險後就業，從享受城鎮職工基本醫療保險待遇之日起，終止享受居民醫療保險待遇。
在壹個醫療年度內，參保人轉入城鎮職工基本醫療保險後失業的，可繼續享受本醫療年度居民醫保待遇。
第十六條。符合參保條件未參保或參保後中斷繳費的，在規定的繳費年限內補齊歷年應由個人負擔的部分或中斷繳費期間，方可享受下壹醫療年度的居民醫保待遇。
第三章居民醫療保險待遇
第十七條居民醫保基金用於支付本辦法規定的門診、住院和門診疾病(惡性腫瘤和白血病治療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療)參保人員壹定比例的醫療費用。
市勞動保障行政部門應當會同市財政部門根據居民醫保基金收支情況，適時調整門診規定病種目錄，並向社會公布。
第十八條被保險人在壹個醫療年度內住院或門診治療規定病種所發生的醫療費用，由起付標準以下的個人承擔。住院和門診病種的起付標準分別計算。
住院起付標準按照壹級醫療機構(含社區衛生服務機構)200元、二級醫療機構400元、三級醫療機構700元的標準確定。壹個醫療年度內，第二次住院的起付標準比上壹次降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。門診規定病種的起付標準，在壹個醫療年度內，參保人只能起付壹次，標準為200元。
第十九條參保人在壹個醫療年度內住院和門診治療疾病發生的符合居民醫保基金支付範圍的醫療費用(含個人按壹定比例承擔的部分)，實行最高支付限額制度，標準為6萬元。
第二十條參保人員在壹個醫療年度內住院或門診治療符合居民醫療保險基金支付範圍規定的疾病所發生的醫療費用，由居民醫療保險基金和個人根據醫療機構的級別，按照下列標準分擔:
(壹)在醫療機構(含社區衛生服務機構)住院的，由居民醫保基金支付70%，個人負擔30%；
(二)在二級醫療機構就醫的，由居民醫保基金支付60%，個人負擔40%；
(三)在三級醫療機構就醫的，由居民醫保基金支付50%，個人負擔50%。
參保人連續繳費的，從第二個醫療年度起，居民醫保基金支付比例按前款規定每年增加1個百分點，累計不超過5個百分點。
第二十壹條在壹個醫療年度內，參保人員在定點社區衛生服務機構發生的符合居民醫療保險基金支付範圍規定的門診醫療費用，其中累計不超過200元的部分，由居民醫療保險基金按照20%的標準支付。
第二十二條學生、兒童等18周歲以下參保人員因意外傷害發生的門急診醫療費用，由居民醫保基金支付80%，最高支付限額為2000元(含個人按壹定比例承擔的部分)。
第二十三條危重患者經門診搶救無效死亡的，符合居民醫保基金支付範圍規定的急診費用，按照住院治療的有關規定由居民醫保基金支付，不再執行起付標準。
參保人因病在同壹定點醫療機構由急診觀察轉入住院治療的，急診觀察發生的醫療費用並入住院費用統壹結算。
第二十四條參保人需轉往外地(限北京、上海、天津)住院治療的，由本市三級、壹級定點醫療機構或市級以上專科醫院提出專家意見，報區醫療保險經辦機構備案。
備案後轉入異地住院的，醫療費用個人負擔比例相應提高10個百分點；未經備案轉往其他醫院發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。
第二十五條被保險人使用本市居民醫療保險規定的乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用的診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由被保險人按照規定的比例支付，再由居民醫療保險基金和個人按照第二十條的規定分別承擔。
第二十六條參保人員因參軍、升學(大專)、戶籍遷出本市的，其居民醫療保險待遇立即終止。
第二十七條參保人員發生下列情況的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付:
(壹)違反有關法律法規造成傷害的；
(二)自殺(精神病除外)或醉酒造成人員傷亡的；
(3)生育及相關操作；
(四)整形、美容、矯正等治療；
(五)康復治療；
(六)有第三者責任賠償的；
(七)其他不符合居民醫療保險支付範圍的規定。
第四章管理和監督
第二十八條居民醫療保險範圍、診療項目和服務設施參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
子女需要增加的目錄範圍和支付標準按照國家和省的有關規定執行。
第二十九條居民醫療保險基金結算管理，堅持“以收定支、收支平衡、保障基本醫療”的原則，采取總量控制、定額結算和質量考核相結合的結算方式。具體結算管理辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。
第三十條醫療保險機構應當在參保人員首次足額繳納居民醫療保險費後，為其辦理醫療保險卡。參保人憑本人醫療保險卡等有效證件到定點醫療機構就醫。定點醫療機構的範圍和管理參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
緊急搶救的危重病人可就近在非定點醫療機構住院治療。但應當自住院之日起3日內向區醫療保險經辦機構報告。病情允許後，應轉到定點醫療機構治療；無正當理由逾期不報或經核實不是危重病人的，居民醫保基金不予支付。
第三十壹條參保人員申請門診治療疾病，經醫療保險經辦機構確認後，發給門診疾病醫療證明。
第三十二條被保險人不得偽造、變造處方、費用單據騙取醫療，不得將醫療證明借給他人使用。
第三十三條定點醫療機構應認真審核參保人員的就醫憑證，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和物價部門核定的收費標準。不得通過偽造、變造賬目、資料、處方、醫療票據等不正當手段，騙取居民醫療保險基金；不得違反定點醫療機構管理的有關規定。
第三十四條物價部門應當及時向社會公布居民醫保藥品價格、診療項目和醫療服務設施收費標準，定點醫療機構應當嚴格執行。
第三十五條勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構應當加強對定點醫療機構的監督檢查，被檢查的單位和人員應當積極配合，如實提供醫療檔案、病歷及相關資料。
勞動和社會保障行政部門應當設立居民醫療保險監督舉報電話和投訴信箱，並對舉報有功人員給予獎勵。
第三十六條居民醫療保險基金實行統壹的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的業務經費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取。
第三十七條醫療保險經辦機構應建立健全內部管理制度，加強對居民醫療保險基金收支的管理，並接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監督檢查。
第五章法律責任
第三十八條參保人員違反本辦法第三十二條規定，騙取享受待遇資格的，由市、縣(市)勞動保障行政部門責令退還騙取的居民醫保基金，並處1倍以上3倍以下罰款；情節嚴重的，由醫療保險經辦機構責令停止享受本醫療年度的居民醫療保險待遇。
第三十九條定點醫療機構及其工作人員違反本辦法第三十三條規定的，由市、縣(市)勞動保障行政部門追回已支付的醫療費用，並對定點醫療機構處以5000元至30000元的罰款。情節嚴重的，由醫療保險經辦機構責令其暫停結算；情節特別嚴重的，取消其定點資格。
第四十條違反本辦法第三十二條、第三十三條規定，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十壹條醫療保險經辦機構、街道(鎮)勞動保障機構及其工作人員有下列行為之壹的，由勞動保障行政部門責令限期改正；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任:
(壹)未按規定收取居民醫療保險費的；
(二)未為被保險人登記、變更或者確認投保信息的；
(三)截留、挪用基本醫療保險費的；
(四)玩忽職守造成居民醫保基金損失的；
(五)利用職權索賄受賄、謀取私利的；
(六)無正當理由拖延支付或者少付、拒付醫療費用的。
第六章附則
第四十二條市政府應當根據居民醫保基金收支情況和醫療消費水平，適時調整本市居民醫保基金的籌集標準、待遇支付標準、最低支付標準和最高支付限額，並向社會公布。
第四十三條無本市常住戶口的幼兒園兒童和學生，可參照本辦法的有關規定參加居民醫療保險。
全日制普通高等學校學生的醫療費用仍按現行規定執行。
第四十四條因重大疫情、災害和突發事件發生的群體性城鎮居民住院醫療費用，由各級政府另行安排。
第四十五條市勞動和社會保障行政部門應當根據本辦法的規定，會同有關部門制定實施細則。
第四十六條本辦法自2008年8月6日起施行。
延伸閱讀:如何買保險，哪個好，教妳如何避開保險的這些“坑”。