2.被告:姓名、性別、國籍、出生日期和地址。
三。申報項目審核:依法規定本次事故的主要責任人，確保準確合法。
四。事實和理由:如實說明本次事故的事實，陳述申請復核的法律理由。
5.簽名:寫下姓名和日期。
審查應用模型:
申請人:劉(死者之妻)。
被申請人:市公安局交警支隊沿灘區大隊。
申請人不服道路交通事故責任認定書(編號C012)，申請重新認定責任。
審核申請項目:
1.撤銷道路交通事故責任認定書(編號C012)由被申請人依法撰寫；
2.依法認定川CA8444豐田TV7250SPD駕駛人羅光國對這起交通事故負主要責任。
事實和理由:
1，字公交(沿線)字2010號。C012《道路交通事故責任認定書》認定事實不清，最終導致責任認定錯誤。
根據第號道路交通事故責任認定書。C012，第2010號“宗增強左轉通過路口時未按照交通標誌、標線行駛，未保持安全車速”。這個事實是錯誤的。根據《道路交通事故技術分析報告》的分析意見和結論。101201，可知宗增強駕駛的川CF8001普通兩輪摩托車在碰撞前的計算車速為45.9KM/H，無證據證明宗增強未按照交通標誌、標線行駛。這個路口允許自貢到太原井左轉，有左轉標誌。宗強完全按照交通標誌標線行駛。自貢市公安局交警支隊雁灘大隊對此事實的認定是錯誤的。
2.這起交通事故主要是由川籍豐田TV7250SPD CA8444駕駛員羅光國超速行駛，不按規定車道行駛造成的。
根據第號道路交通事故責任認定書C012，第2010號，川CA8444豐田TV7250SPD駕駛人羅光國，被發現碰撞前瞬時車速71.6KM/H，未按規定車道行駛。S305路限速60KM/H，其超速行駛和不按規定車道行駛是造成這起交通事故的主要原因。
而當負責此案的交警組織事故雙方進行座談會時，在座談會現場，負責的警官告訴參加座談會的家屬:“豐田司機羅光國在事故發生前沒有看前方，而是看了側面。”雙方家庭的出席證明了這壹事實。豐田司機羅光國駕駛汽車時未盡到安全註意義務，是事故發生的另壹個原因。但交通責任認定書中並沒有體現這壹內容。
綜上所述，道路交通事故責任認定書(第C012)從公交(沿線)字子號。2010認可:“宗增強左轉通過路口時未按照交通標誌、標線行駛，未保持安全車速。”不能成立。宗增強完全按照交通標誌標線安全駕駛。豐田司機羅光國超速行駛，不按規定車道行駛，不註意安全是造成交通事故的主要原因。
桂王支隊查明了造成這起交通事故的事實和真實原因，撤銷了路號交通事故責任認定書。被申請人依法作出的C012，認定川CA8444豐田TV7250SPD的駕駛人羅光國對這起交通事故負主要責任。
我在此傳達
_ _市公安局交警支隊
Xx年x月xx日
法律依據:
中華人民共和國行政訴訟法
第六十條人民法院審理行政案件不適用調解。但是，法律、法規規定的行政賠償、補償和行政機關行使自由裁量權的案件，可以進行調解。調解應當遵循自願、合法的原則，不得損害國家利益、社會公共利益和他人合法權益。
第六十壹條涉及行政許可、登記、征收、征用以及行政機關作出的民事糾紛裁決的行政訴訟，當事人申請壹並解決相關民事糾紛的，人民法院可以壹並審理。
在行政訴訟中，人民法院認為審理行政案件應當以民事訴訟判決為依據的，可以裁定中止行政訴訟。