律師教妳如何審查病歷的真實性和完整性。

病歷真實性審查是判斷病歷記錄的內容是否真實，是否為當時記錄的文字符號信息的專門活動。病歷完整性審查是判斷提交法院或鑒定機構的病歷是否為醫療糾紛所涉及的患者病歷的全部或部分的專門活動。誰來復習，怎麽復習。已經爭論很久了。因此，北京司法指導第13條規定，當事人對醫療損害鑒定所需病歷等材料的真實性、完整性有異議的，人民法院應當先組織雙方舉證、質證。人民法院應當根據具體情況對證據進行審查和質證。經審查，病歷存在缺陷的，人民法院應當通過咨詢專家、委托文書檢驗、病歷評估或者鑒定專家初步判斷等方式，確定缺陷病歷是否對鑒定產生實質性影響。無實質性影響的，仍可繼續鑒定，但不能將缺陷病歷作為鑒定依據；如有實質性影響，導致鑒定無法客觀進行，應終止鑒定。該規定明確規定了病歷真實性和完整性審查的主體、程序和方法。(壹)對病歷真實性、完整性提出異議的要求在醫療損害賠償案件的鑒定和訴訟過程中，病歷是非常重要的證據，因此當事人對對方提交的病歷提出異議是最常見的情況。雖然對病歷的真實性、完整性提出異議是當事人的權利，但當事人在提出異議的同時也應履行相應的義務。當事人對病歷保管人提交的病歷資料的真實性、完整性提出異議的，應當說明異議理由或者提供證據予以證明，不得籠統地質疑或者否定病歷資料的真實性。反對者為什麽要解釋或舉證？因為對病歷真實性的異議，實際上應視為當事人提出的新命題，按照誰主張誰舉證的原則，應由異議方進行說明和證明。《民事證據規定》第70條也有相關規定，要求對書證有異議的當事人，要用證據證明。法院不能接受沒有證據支持的異議，而應確認書證的證明力。是從當事人提出的訴訟請求方面的舉證責任要求，符合“誰主張，誰舉證”的基本原則。為此北京司法指導第15條規定，壹方當事人對另壹方當事人保管或者控制的病歷資料的真實性、完整性有異議的，應當明確提出異議內容並說明理由。壹方提出合理疑問的，保管或者控制病歷的另壹方應當予以說明和證明。浙江司法指導第165438條第1款規定，當事人對鑒定所需病歷等證據材料的真實性、完整性有異議的，應當明確提出異議並說明理由。這些規定明確了當事人對病歷真實性、完整性提出異議的要求，即說明其提出異議的理由，包括說明其質疑的合理性，並提供相關證據予以支持。(2)誰來審核病歷的真實性和完整性？由於病歷屬於證據，壹旦確認有保管病歷義務的當事人提交的病歷是真實完整的，那麽病歷就可以作為定案的依據。因此，對病歷真實性和完整性的審查直接關系到案件的最終判決和處理。我們認為，對病歷真實性和完整性的審查，應當由享有案件或爭議事件管轄權的主體進行。具體來說，如果是訴訟，應該由審理案件的法官來判決；如果是仲裁案件，應該由辦理仲裁案件的仲裁員來判斷；如果是衛生行政案件，應當由辦理衛生行政案件或者事件的醫務人員進行判斷，辦案主體不能脫離審查病歷合法性的主體。因此，在醫療損害賠償訴訟中，如果當事人對病歷的真實性、完整性提出質疑，審查主體是人民法院。對此，北京司法指導第13條第1款有明確規定，江蘇司法指導第3條第1款和浙江司法指導第15條有類似規定。因為對病歷真實性、完整性的審查判斷屬於對證據材料可采性的審查認定，直接關系到對爭議醫療糾紛中具體事實和事項的認定，屬於案件或事件處理中的有機環節之壹，不能也不應由他人行使。這就涉及到辦案權力和責任的行使。如果病歷的真實性、完整性是由其他沒有辦案權力的機關或人員來判定的，判定結果對辦案人員不能產生約束力。試想，如果法官采信他人確認真實完整的病歷作為證據對案件作出錯誤判決，法官或他人是否應當承擔錯案的法律責任？實踐中最常見的是，在委托醫學會進行醫療損害鑒定時，患者對提交鑒定的病歷資料的真實性和完整性提出質疑。我該怎麽辦？因為鑒定機構對爭議事項進行專業技術判斷，不屬於審判活動，最終鑒定結果由辦案法官審查、確認、受理。此外，提交醫學會進行醫療損害鑒定的病歷不僅是醫療損害鑒定的依據，也是醫療損害賠償案件處理中的證據。另外，進行鑒定活動的人員都是特定技術領域的專家，懂技術不懂法律，對病歷真實性和完整性的審查實際上是法律活動而非技術活動。因此，鑒定所依據的病歷資料的審查，仍應由辦案法官審查。實踐中，壹些當事人向衛生行政機關申請審查特定患者病歷的真實性和完整性。患者向衛生行政機關投訴，要求處理醫療事故爭議的，衛生行政機關有責任對爭議涉及的患者病歷進行審查。患者單獨提出對病歷的真實性、完整性進行審查，顯然不屬於衛生行政機關的行政職能範圍，這種審查不具有行政執法意義。實踐中，有的法院將特定患者的病歷資料交由衛生行政機關審查其真實性和完整性，衛生行政機關不能受理，受理了也不能處理。(三)醫療損害賠償訴訟中病歷真實性、完整性的審查程序，由於病歷真實性、完整性的審查是訴訟活動的壹部分，審查的主體是法官，因此具體的審查程序必須以當庭審查證據的方式進行。法官在收到對病歷真實性、完整性有異議的當事人提交的申請後，按照訴訟法的規定對證據材料進行質證，即通知雙方當事人出庭，雙方當事人在法官的主持下對病歷的真實性、完整性進行質證。未經質證的證據，不能提交鑒定機構鑒定。已提交醫聯體未經質證的病歷，如果在鑒定會上醫患雙方都認可病歷的真實性和完整性，可以在此基礎上進行鑒定。任何壹方對提交鑒定的病歷等證據材料有異議的，由審判員主持聽證後，鑒定機構方可進行鑒定。即使鑒定過程中需要補充病歷或其他鑒定材料，也要通知法院補充，由法官補充，雙方質證後，才能提交鑒定機構鑒定。在鑒定過程中，需要調查收集證據進行鑒定的，也應當由法官進行。涉及醫學專業問題，法官難以獨立調查，需要醫學專家協助的，法官可以通知鑒定機構派醫學專家協助調查取證，鑒定機構應當協助。對此，北京司法指導第13條、第1款有明確規定，江蘇司法指導第3條、第1款、第7條、浙江司法指導第15條有類似規定。鑒定機構無權確認鑒定所依據的病歷資料的真實性和完整性，無權接受雙方提交的未經法庭質證的鑒定材料，也無權自行收集新的鑒定材料或其他證據材料。實踐中，有的法院要求雙方當事人直接將鑒定所需材料交給鑒定機構，有的鑒定機構自行到醫療機構調取病歷、放射影像或其他證據材料，有的鑒定機構在鑒定過程中單方面接受壹方當事人補充的鑒定材料。這些做法都是錯誤的，違反了訴訟法的規定。如果出現這種情況，不利鑒定結論的當事人對鑒定結論提出質疑，要求重新鑒定的，法院應當啟動重新鑒定程序。如果是因為法官違法，法院會承擔額外的鑒定費。因鑒定機構違法造成的，鑒定機構應當退還鑒定費，並賠償當事人相應損失。(四)檢查病歷真實性和完整性的方法。對病歷真實性和完整性的審查不僅是壹個法律問題，也是壹個醫學問題。僅從法律角度或醫學角度進行審查可能不公平。因此，法官應當采用合法、科學的方法審查病歷的真實性和完整性。具體要求如下。首先，應要求質疑方提出書面質疑意見。當事人應該對病歷中的具體文件和內容提出質疑，而不是籠統地、預防性地對整個病歷提出質疑。對當事人的質疑點，應當說明質疑的理由和依據，必要時還應當要求當事人提供證據。其次，組織雙方對病歷的真實性、合法性進行質證。懷疑病歷真實性的壹方的意見，只是壹家的意見。不管他們的觀點和意見是否可靠，我們都應該聽聽對方的意見。因此，只有主持雙方的聽證，在雙方的主張和反駁的辯論中，明確雙方辯論的焦點，找出雙方辯論的基礎。當然，由於是審查病歷真實性的聽證會，法官也可以在質證時邀請病案管理專家和相關臨床專家參加聽證會，以便法官進壹步審查病歷的真實性。(1)病歷的形式和格式要經過質證。主要看病歷的形式和格式是否符合《病歷書寫基本規範》的要求，病歷書寫主體是否合法，病歷書寫時間是否符合法定期限。(二)對病歷中的內容應當進行質證。註意病歷內容是否壹致，是否符合疾病發生、發展、演變的規律。有時在接診病人的初期，癥狀可能不典型，或者某些癥狀和體征沒有表現出來，很難做出正確的診斷。這是正常的醫學現象，符合疾病發展規律。有時候醫護人員之間的記錄會有差異，尤其是搶救部分。醫生口頭下達指令，護士實時記錄，最後搶救結束後，醫生編造搶救過程的回憶。時間上可能會有壹些偏差。這些都是正常現象。(3)用其他證據證實病歷。病歷作為關鍵證據雖然重要，但不是唯壹證據，訴訟中可能還有其他證據。因此，法庭質證、法官審查認定時，壹定要註意與其他證據相互印證，消除矛盾和不壹致。第三，從合法性方面對病歷進行審查。法官在充分聽取當事人對病歷真實性、完整性的辯論後，可以結合病歷相關法律、法規、規章對當事人提交的病歷進行合法性審查。包括病歷制作的主體、程序、時間、格式等。最後，組織專家對病歷內容進行論證。評委可邀請病案管理專家和相關臨床專家對病案內容進行評審和判斷。必要時也可以委托專門的鑒定機構對書寫時間、偽造病歷是否存在專家進行科學鑒定。