本文將按照“時間線”進行梳理，試圖理清“新農合”的“前世”。
“新型農村合作醫療制度”，即“新型農村合作醫療制度”，是相對於80年代以前的“傳統農村合作醫療模式”而言的。
早期也叫“合作醫療”。合作醫療是指人民公社社員在自願互助的基礎上建立的壹種社會主義醫療制度，是社員和群眾的集體福利事業。
傳統的農村合作醫療保險制度在保障農民獲得基本衛生服務、緩解因病致貧、因病返貧方面發揮了重要作用。它為全球尤其是發展中國家的共同問題提供了壹個模式，不僅在國內受到農民的歡迎，在國際上也得到了好評。
1974年5月第27屆世界衛生大會上，第三世界國家普遍表示了熱烈的關註和極大的興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980 ~ 1981年度報告中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落後的農村地區提供了初級保健，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織將中國農村的“合作醫療”稱為“發展中國家解決衛生費用的壹種模式”。
在近50年的發展歷程中，“合作醫療”經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的起步階段、60、70年代的發展和高峰階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段。
合作醫療制度包括三部分:合作醫療、保健站和赤腳醫生。合作醫療的發展大致經歷了以下幾個階段:
早在抗日戰爭時期，解放區軍民就響應毛澤東同誌“自己動手，吃飽飯”的號召，組織了包括醫療合作社(衛生合作社)在內的各種形式的合作社。建國之初，東北各省也積極倡導采用合作制和群眾集資的方式組織基層衛生組織，這在9月27日《人民日報》1952發表的《中國三年人民健康》壹文中得到了肯定。這些互助經濟性質的醫療合作社可以說是合作醫療的雛形，為後來合作醫療的發展奠定了基礎。
新中國剛剛成立，大力發展國民經濟的時候，國家把經濟增長的重點放在城市工業上，通過城鄉的剪刀差來促進工業的發展。因此，對城鎮職工的福利保障自然成為政府關註的重點，而對農村的保障則不是工作的重點。在這種情況下，農村居民自發組成各種互助組織，分散可能遇到的風險。然而，互助性質的“合作醫療保障制度”是在1955農村合作高潮時期正式出現在我國農村的。山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地的農村出現了壹批由農業合作社組織的衛生站和醫療站。
當時，高平縣米山聯合衛生站較早地實行了“醫社結合”，將社員的“保健費”和生產合作社的“公益金補貼”結合起來，建立了“集體醫療保健制度”。1955年冬，山西省民委(省政府)和衛生部進行了調查，總結並肯定了該鄉的經驗，認為是“初步實現了集體化農民‘早防病、早治病、省工省錢、方便可靠’的理想，為農村預防保健工作建立了可靠的社會主義組織基礎”。此後，米山鎮的經驗在全國壹些地方推廣，建立了壹批以集體經濟為基礎，集體與個人相結合，互相幫助的集體保健站、合作醫療站或統籌醫療站。
1956年，第壹屆全國人民代表大會第三次會議通過的《先進農業生產合作社示範章程》規定，合作社應對其成員因公受傷或生病負責醫療，並應酌情給予其工作日作為補貼，從而首次賦予其集體幹預農村社會成員疾病醫療的責任。
1956，河南省正陽縣王店鄉團結農場創造性地提出了“社會組織辦合作醫療”壹詞。
1959 165438+10月，衛生部在山西省稷山縣召開全國農村衛生工作會議。會後，衛生部黨組向中共中央匯報了在山西稷山召開的全國農村衛生工作現場會的報告及其附件《關於人民公社衛生工作若幹問題的意見》， 其中肯定了人民公社社員的“集體保健制度”，並提出了具體建議:“公社社員的醫療制度應根據當地生產發展水平和群眾覺悟程度，適當減輕群眾負擔，合理解決醫務人員的工資待遇，逐步發展衛生事業。 現在堅持實行社區辦醫和免費醫療措施的經濟富裕的人民公社已經很少了，可以繼續試行，但不要忙著推廣。在其他人民公社中，“誰看病誰付費”的原則不應急於改變，而應根據公社生產發展中人民的覺悟水平，逐步改為“集體醫療保健制度”。其要點是:1，會員每年繳納壹定的保健費；2.看病只交藥費或掛號費；3、其他由公社、大隊的公益金補貼。隨著生產的發展，公益金的補貼部分將逐步增加。具體辦法由各地根據不同情況制定。實行這壹制度，有利於進行衛生預防，保證社員生病時能得到及時治療，鞏固公社的醫療衛生組織。”(摘自《山西省稷山縣全國農村衛生工作匯報》)
1960年2月2日，中央以(60)70號文件轉發了這個報告，請各地參照執行。從而極大地促進了農村合作醫療制度的發展。
6月，毛澤東同誌作出了“把醫療衛生工作的重點放在農村”的指示。同年9月21日，中共中央以(65)586號文件批準了衛生部黨委關於優先發展農村衛生工作的報告，強調加強農村基層衛生保健，極大地促進了農村合作醫療的發展。
1968 65438+2月2日人民日報介紹了湖北長陽縣舉辦合作醫療的經驗(毛澤東通知他自己批發，稱贊為“合作醫療好”)，各地農村掀起了建設合作醫療的高潮。許多農民充當了“赤腳醫生”，與此同時，中醫也得到了大力推廣。在大多數農村地區，縣、社、隊都建立了醫療衛生機構，形成了三級預防保健網。這時公社醫院的運轉主要靠公社隊的財政支持，大隊的診所則靠集體經濟維持。診所的房屋和設備由大隊投資，流動資金和人員經費主要由生產隊撥付。具體方式是:農村生產合作社和農村群眾共同集資建立衛生站。每個農民每年繳納少量的衛生保健費，只支付藥費、打針費、換藥費和家訪費。衛生站的資金由三部分組成，即從農會公益金中提取的15% ~ 20%的資金、農民醫療費和藥品經營利潤。保健醫生從衛生部門培訓的赤腳醫生中選拔，其報酬按照工作積分和現金支付相結合的方式計算。
在實行合作醫療制度的村，有的減免醫藥費(稱為“合醫”)，有的減免藥費(稱為“合醫”)，有的減免兩費(稱為“合醫合藥”)。在經濟條件較好的地方，去公社或村裏看病，還可以減免部分醫療費用。到1975，全國90%的生產隊都組織了合作醫療。
“文化大革命”後，“合作醫療”被寫入1978年3月5日第五屆全國人民代表大會第壹次會議通過的《中華人民共和國憲法》，其中第三章第五十條規定:“勞動者在年老、疾病或者喪失勞動能力的時候，有獲得物質幫助的權利。國家逐步發展社會保險、社會福利、免費醫療和合作醫療，以保障勞動者享有這壹權利。”
1979 12 15、衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局、中華全國供銷合作總社聯合發出通知，發布《農村合作醫療制度條例(試行稿)》，要求各地參照本地區實際，
合作醫療制度通過建立不同層次的醫療保健機構積極開展，被世界銀行認為促進了“中國居民健康狀況的顯著改善和預期壽命的顯著提高”，被譽為成功的“健康革命”。與城鎮居民免費醫療、勞保醫療壹起，成為我國醫療保障的安全網。
1980年代初，農村開始實行“家庭聯產承包責任制”，集體經濟和傳統的社隊基礎開始瓦解並最終消失，動搖了合作醫療的經濟基礎。由於合作社的倒閉已不能為村衛生所的正常運轉提供資金來源，村裏的公共衛生機構也無法再支撐而倒閉，“合作醫療”失去了主要的經濟來源。“赤腳醫生”無法通過從事醫療活動獲得食物和其他生活資料，因此赤腳醫生完全失去了外出行醫的動力。很多農村診所轉包給個人，實際上成了私人診所。同時，市場規則的廣泛應用，使得很多人認為醫療領域也應該引入市場規則，個人應該為自己的醫療需求買單。此外，合作醫療制度運行中也存在管理不善、監督不力等問題，導致合作醫療制度大面積解體，瀕臨崩潰。
1985，全國只有5%的行政村實行合作醫療。到1989，繼續堅持合作醫療的行政村就更少了，只有4.8%。自費醫療再次成為農村地區的主導醫療體系。到90年代初，中國僅存的合作醫療制度主要分布在上海和蘇南地區。
合作醫療的解體對農民的生活產生了很大的影響。由於醫療費用完全由個人承擔，增加了農民的風險，增加了農民的衛生支出。與此同時，“因病致貧”、“因病返貧”的農民數量大大增加。根據對浙江余杭、山東煙臺、湖北宜昌和襄樊農村的調查，因病致貧分別占當地貧困戶的33.4%、40%、48.9%和64%。這個問題在老少邊窮的地區更加突出。
農村越來越多的貧困是由疾病造成的，農民對疾病的輕視不再是個體的生存問題，而是群體的生存風險。此外，隨著經濟社會的發展，城鄉差距日益加大。如果不考慮農村治安的問題，會造成社會的不安定和不安。
事實上，從1979開始，政府基本放棄了對農民醫療的責任，政府對農村醫療的投入微乎其微。從65438年到0998年，政府對衛生的總投入為587億元，其中對農村的投入只有92.5億元，僅占政府投入的16%。從1991到2000年，政府的農村衛生預算支出僅為690億元，僅占政府衛生預算總支出的15.9%。從1995438+0到2000年，中國政府衛生預算支出增加了5068+0億元。而農村衛生支出僅增加63.08億元，僅占65.438+02.4%。由此，農民因病不看病的比率從1985的23.7%上升到1998的33.16%，其中63.69%的農民因經濟困難不看病，比1993 (65438)上升了4.9個百分點。
面對傳統合作醫療存在的問題，衛生部組織理論工作者和實踐工作者開展了壹些全國性的專題研究。主要有:安徽醫科大學與衛生部醫政司聯合開展的1985-65438+ 1987“農村合作醫療制度系列研究”；1988衛生部政策與管理研究專家委員會“中國農村醫療保健體系研究”。
從65438年到0990年初，我國進入建立社會主義市場經濟體制階段，“新時期如何建立農村醫療保障制度”的問題不可回避。
1993年中，中央發布了《關於建立社會主義市場經濟體制若幹問題的決定》，指出要“發展和完善農村合作醫療制度”。國務院政策研究室和衛生部在全國進行了廣泛的調查研究，提出了“加快農村合作醫療制度改革和建設”的研究報告。之後，衛生部和世界衛生組織合作，在7個省的14個縣開展合作醫療試點。當時衛生部醫政司以河南省開封縣和林州市為重點地區，開展合作醫療試點工作，總結了壹些經驗。
65438年6月至0996年7月，衛生部在河南召開了全國農村合作醫療經驗交流會。會議分析了合作醫療的產生、發展和作用，明確了發展和完善合作醫療的目標和原則，提出了發展和完善合作醫療的具體措施，為新時期合作醫療的發展奠定了基礎。會後，19個省、市、自治區* * *選擇了183個縣(市、區)作為省級合作醫療試點，大部分還選擇了壹批試點縣，合作醫療發展勢頭良好。據統計，到1996年底，合作醫療行政村覆蓋率上升到17.59%，比上年提高6.41個百分點。
1996年底，中共中央、國務院在北京召開了全國衛生工作會議。江澤民同誌在講話中說:“現在，許多農村合作醫療制度深得人心，人民稱之為‘民心工程’和‘德政’。看來，加強農村衛生工作的關鍵是發展和完善農村合作醫療制度。這是長期實踐經驗的總結，符合中國國情和農民意願。要進壹步統壹認識，加強領導，積極穩妥地做好這項工作。李鵬同誌在講話中還肯定了合作醫療的歷史作用和現實意義，要求各級黨委和政府統壹認識，加強領導，積極穩妥地搞好合作醫療。
1997年6月發布的《中央、國務院關於衛生改革和發展的決定》[鐘發(1997)3號]中有壹篇專門論述“合作醫療”的文章:“積極穩妥地發展和完善農村合作醫療制度。合作醫療在保障農民獲得基本衛生服務、落實預防保健任務、防止因病致貧等方面發揮了重要作用。舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持私人資助、自願參加的原則。融資以個人投資為主，集體扶持，政府適當支持。通過宣傳教育，提高農民的自我保健和互助意識，動員農民積極參與。要因地制宜確定合作方式、籌資標準和報銷比例，逐步提高醫療保障水平。作為壹種合作形式，預防性保健的補償制度應繼續實施。要加強合作醫療的科學管理和民主監督，讓農民真正受益。力爭到2000年在大多數農村地區建立多種形式的合作醫療制度，並逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步過渡到社會醫療保險。"
1997年5月國務院批轉衛生部、國家計委、財政部、農業部、民政部《關於發展和完善農村合作醫療制度的意見》。《意見》肯定了“農村合作醫療制度”是適合中國國情的農民醫療保障制度，確定了舉辦合作醫療制度的基本原則是“民助、自願、因地制宜”。它指出，在實施合作醫療制度的過程中，要註重科學管理，實行民主監督，真正讓農民受益，並要求各地加強領導，積極穩妥地推進“農村合作醫療制度”的健康發展。
隨著中國社會經濟的不斷發展，越來越多的人開始認識到“三農”問題是關系黨和國家全局的根本性問題。不解決農民醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目標，更談不上現代社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗也表明，在農村建立“新型合作醫療制度”勢在必行。
5438+2002年6月10月鐘發[2002]13號《中央國務院關於進壹步加強農村衛生工作的決定》明確指出:“逐步建立以大病為重點的新型農村合作醫療制度”“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民。”自2003年起，中央財政按年人均10元的標準對除城鎮以外的中西部地區參加新型合作醫療的農民安排補助資金，地方財政按每年不低於10元的標準對參加新型合作醫療的農民進行補助。”農民為參加合作醫療和抵禦疾病風險而承擔的繳費義務，不能視為增加農民負擔”。
2003年6月5438+10月，國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度的通知，國辦發[2003]3號:關於建立新型農村合作醫療制度的意見，要求從2003年起，各省、自治區、直轄市至少選擇2-3個縣(市)進行試點，取得經驗後逐步推開。到2010，實現建立基本覆蓋農村居民的“新農合”目標，減輕農民因病致貧的經濟負擔，提高農民健康水平。
同年，九屆全國人大第31次會議審議通過了《中華人民共和國農業法(修訂)》，並於2003年3月1日正式實施。新修訂的農業法規定:“國家鼓勵和支持農民鞏固和發展農村合作醫療和其他形式的醫療保障，提高農村健康水平。”至此，我國發展和完善農村合作醫療制度有了法律保障。
5438年6月+2004年10月，國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關於進壹步做好新型農村合作醫療試點工作的通知》(國辦發[2004]3號):關於進壹步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見。意見提出:“合理設置統籌基金和家庭賬戶”“各試點縣(市)要堅持重特大疾病統籌原則。積極探索大額醫療費用統籌優先、小額醫療費用統籌兼顧的辦法。同時可以建立家庭賬戶。可以用個人繳費的壹部分建立家庭賬戶，個人可以用來支付門診醫療費用；其余個人繳費和各級財政補助部分建立大病統籌基金，用於參合農民大額或住院醫療費用報銷。家庭賬戶個人繳費比例由各地區合理確定。”
從2003年到2005年9月30日。全國有671個縣開展了“新型農村合作醫療試點”，覆蓋農業人口2.33億，占全國農業人口的26.30%。參加合作醫療的人口已達65438+7700萬，占全國農業人口的19.94%，試點參合率為75.79%。從籌資情況來看，截至2005年9月30日，2005年新農合籌資總額為64.98億元，其中個人繳納27.35億元(民政醫療救助基金為受助對象繳納3654.38億元)，各級財政補助35.24億元，其他渠道提供2.39億元。從補償情況來看，2005年前三季度，全國基金總支出共計3816萬元。累計補償8266.2萬人次，其中住院452.52萬人次，門診補償7282.83萬人次，體檢530.85萬人次。參合農民就醫率和住院率明顯提高，就醫經濟負擔減輕，農民因病致貧、返貧問題得到緩解。新型農村合作醫療制度受到了農民的歡迎。
2005年8月6日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，研究加快建立新型農村合作醫療制度問題。會議指出:“要在總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，加快新型農村合作醫療制度建設步伐。今後兩年，要擴大試點範圍，完善相關政策，到2008年在全國農村基本建立新型農村合作醫療制度。各地要從實際出發，因地制宜，不搞壹刀切。東部有條件的地方進步可以更快。”同時要求:“進壹步加大中央和地方財政支持力度，2006年將試點縣(市、區)由目前占全國21%擴大到40%左右，中央財政對參加合作醫療農民的補助標準在原來每人每年10元的基礎上增加10元。同時增加中西部地區農業人口占多數的市轄區和市轄區。地方財政要相應增加補貼。不得提高農民繳費標準，增加農民負擔。要進壹步完善新農合管理運行機制，探索建立穩定的籌資機制，切實加強合作醫療資金監管。”
5438年6月+2006年10月，七部門聯合下發《關於加快新型農村合作醫療試點工作的通知》，衛農衛發[2006]13號。“根據國務院101常務會議和2005年全國新型農村合作醫療試點工作會議精神，從2006年起將對相關政策進行調整。《通知》明確了擴大試點的目標和要求:“各省(區、市)要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫療試點。2006年，全國試點縣(市、區)數量將達到全國縣(市、區)總數的40%左右；2007年擴大到60%左右；2008年基本在全國推行；2010年，新型農村合作醫療制度將基本覆蓋農村居民。東部地區可以在規範管理的基礎上加快推進步伐，有條件的地區可以探索多種形式的農村醫療保障措施。" ; "從2006年起，中央財政將對除城鎮以外的中西部地區參加新型農村合作醫療的農民每人每年補助10元提高到20元，地方財政也相應增加10元。財政確有困難的省(區、市)可在2006年和2007年分別增加5元，兩年內落實到位。地方財政增加的合作醫療補助資金應主要由省級財政承擔。原則上不應由省市縣按比例平均分擔，不能增加困難縣的財政負擔。農民個人繳費標準暫不提高。同時，將中西部地區的遼寧、江蘇、浙江、福建、山東、廣東省的市轄區和試點縣(市、區)納入中央財政補助範圍。中央財政按照中西部地區補助標準的壹定比例，對遼寧、江蘇、浙江、福建、山東、廣東省安排補助資金。各級財政部門要認真落實新農合補助資金，在年初預算中足額安排，並及時撥付，為新農合順利開展提供必要的資金保障。"
截至2006年底，全國共有1451個試點縣(市、區)，比2005年的試點縣(市、區)增加了近壹倍。農民41萬人，占全國農業人口的46%。隨著“報銷藥品目錄”的規範、“轉診手續”的簡化、鄉鎮衛生院的改革和正確宣傳，全國參合比例大大提高。
2009年6月，衛生部《關於新農合省級、區級定點醫療機構即時報告的指導意見》衛農衛發[2009]62號提出:“新農合省級、區級(以下簡稱省、市)定點醫療機構實行即時報告。”；“2009年底前，各省(區、市)要制定省級新型農村合作醫療機構實施辦法。從2010開始，選擇1-2家新農合省級和區級定點醫療機構開展試點工作，積極探索，創造條件，力爭實現參合農民三年內可在大部分省級定點醫療機構即時報新農合補償費用的目標，真正方便廣大參合農民。已在省市兩級新農合定點醫療機構或其他有條件的地區開展的，工作進度可適當加快。”同時提出了“定點醫療機構要做好及時結算和報告服務”、“建立及時結算和撥付機制”、“建立簡便規範的轉診制度”等要求。
2009年7月，五部門聯合發布《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》，衛農衛發〔2009〕68號，再次明確:“穩步發展新型農村合作醫療制度”，“逐步提高籌資水平，完善籌資機制”，“調整新農合補償方案，更多惠及農民”，“規範醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長”和”。做好流動人口參加新農合工作，完善管理和經辦制度，提高經辦服務能力，加強新農合與相關制度的銜接。要做好新農合、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度在相關政策和經辦服務方面的銜接，確保人人享有基本醫療保障，避免重復參保(保)和重復享受待遇，促進三項制度穩定協調發展。新型農村合作醫療制度的鞏固和發展關系到億萬農民的切身利益，是壹項重大的民生工程。各部門要根據各自職責積極支持和促進新型農村合作醫療制度的不斷鞏固、完善和可持續發展。
2010年末，共有33億人享受新農合報銷補償待遇。新型農村合作醫療制度的建立，有效減輕了農民的疾病經濟負擔，促進了農民對醫療服務的利用，保護農民健康的作用逐步顯現。社會各界對新型農村合作醫療制度給予了極大的關註。
到2011，新型農村合作醫療取得新進展。覆蓋人群保持穩定，籌資水平顯著提高。2011年，全國新農合參合人數8.32億人，參合率超過96%，穩定在較高水平。