2018 12 12，宸妃(化名)收到了英國保誠個人壽險管理局的回復，告知其提交的重疾理賠申請。經審查，該保單無效。這個結果，完全出乎宸妃的意料。
2015年5月，宸妃通過其妻子的同事和壹名兼職保險代理人(系某市高校教師)在香港投保了英國保誠“重大疾病終身保險計劃(保額100000美元)-附加免費重大疾病保險10年(保額35000美元)”，保單自2066年開始生效。
在媒體和金融行業深耕多年的宸妃壹直在研究保險。“當時感覺保誠的產品涵蓋了很多疾病，涉及到非常早期的癌癥。考慮到美元處於強勢周期，我覺得這個政策非常合適。”
因為父母都死於癌癥，宸妃每年都進行體檢。2018年，宸妃檢查出胸部右中肺有磨玻璃結節(之前肺部檢查沒有問題)，隨後於2018年9月18日做了右肺葉切除手術，原位癌大小2 mm
出院後，宸妃整理了健康信息，並與保誠協商理賠事宜。沒想到，保險公司居然回復說這種情況不會理賠。原因是保險公司了解到，宸妃在8月12日體檢中，顯示右外耳道栓塞、咽炎、雙眼弱視、輕度脂肪肝。8月31，2065438，體檢顯示體重指數高於正常，痔瘡，鼻炎，肝血管瘤，甲狀腺結節。由於在之前簽署的人壽保險申請中沒有聲明上述信息，我們拒絕支付賠償並取消了保單。
事實上，宸妃被拒絕賠償的情況並不少見。很多給自己或家人買了香港保險的內地客戶，因為重要事實披露不完整而拒絕賠付，進而陷入漫長的投訴和扯皮。
有的人因為投保前5年內在醫院門診看過頭暈、耳鳴、胸痛、皮疹、左肩胛骨疼痛、口腔潰瘍、毛囊炎等疾病，被確診為冠心病時，拒絕賠付。有人投保多年後申請肺癌賠償，但保險公司以投保前三年連續三年有靜脈註射病例為由拒絕賠付。正所謂“索賠的理由只有壹個，拒絕賠償的理由有壹千個。”有用戶無奈評論說，香港保險是個“壹點點就可以拒賠的大坑”。
但這是保險公司或代理人的誤解或欺騙嗎？
“妳沒有我。”
“我周末去香港買保險。”曾幾何時，這是內地中產階級最流行的問候語之壹。
過去十年，內地客戶去香港買保險，尤其是以重疾險和儲蓄理財險為主的保險購買。2015內地金融機構、P2P公司、香港保險公司的代理、合作機構開始在內地銷售香港保險。
2007年至2016年，內地訪客新保單保費從52.49億港元躍升至726.88億港元，內地訪客新保單保費占香港保險業整體新保單保費的比重從6.54%攀升至40.59%。保監會數據顯示，2006年至2016年，內地居民在香港購買了135914億港元(約合116824億人民幣)的保險。其中96%左右是醫療或保險產品，如重疾、醫療、終身壽險、定期壽險、年金等。
香港保險和內地保險有什麽區別？
1949中國人民保險公司成立，1979開始恢復內地保險業務。當時，PICC是唯壹的保險公司。直到1988，平安保險才正式成立。當時距離改革開放浪潮已近10年。大陸真正的保險業發家，已經40年了。
相比之下，保險業是香港最古老的商業行業之壹。1841年，香港第壹家保險公司誕生於鴉片戰爭時期。與財產保險業務相比，人壽保險的發展相對滯後。即便如此，香港第壹張壽險保單還是誕生於1898。
兩個市場有100多年的時間差，這意味著香港保險在產品的成熟度和豐富度，以及法律和監管體系的完備性方面，都經歷了更長時間的磨煉和考驗。另外，在香港經營的保險公司大多是大型跨國保險公司，整個產品設計模型都是根據香港的平均壽命和患病概率計算的(香港平均壽命是85歲，中國平均壽命是75歲，部分疾病在香港的發病率低於中國)。因此，更全面的保障、低保費高收益、高誠信度和全球資產配置成為香港保險的優勢。
“通常情況下，我們會向客戶介紹香港保險。相比同類內地保險，我們基本做到了妳無我有，妳有我有。”許雲是在內地從事香港保險代理的獨立代理人之壹。她展示了友邦保險兩種產品的區別。
香港友邦保險的“玉伽智鮑比”也是基本保額相當於人民幣200萬元。在35歲男性(不吸煙)標準下，玉伽智鮑比年保費為62400元，繳費年限為18，總保費為112萬元。全友智臻每年繳納的保費為101600元，繳費年限為19，總繳納保費為192萬元。
除了價格差異，還有保障範圍和除外責任、疾病類別、退保價值的差異。許雲解釋道:“以身故理賠為例，除購買保險後壹年內自殺外，無論疾病、意外、自殺、恐怖襲擊導致的身故，嘉雙保險均可承擔風險。全友智真索賠疾病、事故、自殺導致的死亡，包括犯罪、酒駕、無照駕駛、暴亂、軍事沖突、核輻射、毒品、2年內自殺。”
許雲表示，在香港保險和內地保險的對比中，重疾險的差異是最明顯的。近年來，她接觸或交易保單的內地客戶多為30-35歲左右的中青年用戶。香港保險的差異化保障是他們最終選擇香港保險的關鍵原因。
“用戶會主動詢問保險條款之間的對比，也會有針對性地查看疾病保障範圍。”許雲表示，香港的疾病保障範圍和保險形式更加多樣。“在重疾理賠方面，香港保險的保障範圍確實更加人性化和多樣化。香港保險承保的疾病大多達到上百種，內地壹般集中在50-80種左右，現在有的達到上百種。理賠方面，嘉譽智雙保險針對癌癥復發設立了兩項額外賠付，賠付金額可達保額的80%，也就是說整個保險範圍最高可提供保額的260%，癌癥可在1期理賠。”
還有壹些保險產品是香港獨有的。例如，保誠最近推出了癌癥康復保險，為癌癥康復患者提供癌癥保障。“對於不同身體狀況的用戶，香港保險提供了壹種可能。簡單來說，就是用更少的錢買更多的健康保險。”許雲直言，這對客戶來說是優勢，但對面的保險公司會面臨更多的風險和未知，保險中逆向選擇的可能性會大大提高。從業務邏輯上，保險公司需要為自己設計足夠的理賠條款和投保原則。“在這個層面，客戶和保險公司之間的信息不對稱非常嚴重。”
“妳無我有，妳有我優”的保障在保險風險控制和合規條例的規定中也被完全遵循，這也成為了後續大量拒賠糾紛的導火索。
聲稱啞火
“香港保險在內地市場真的很火，這是中產階級崛起周期中的壹步。這些用戶比他們接觸過的早期保險客戶更有保障意識和風險意識，但在投保時並不具備專業的醫療和核保知識。真的很容易踩坑。”壹位國內保險公司合規部負責人告訴記者，“香港的保險條款設計復雜，很少有客戶能仔細推敲。另外，商業逐利導致了香港保險代理人的野蠻爆炸，把壹群不專業不了解香港保險的人賣給壹群同樣不了解產品的客戶。”
其實關於香港的保險，紅利分配的不確定性，內地就醫定點醫院少，甲狀腺疾病屬於輕癥(內地屬於重癥)等產品細節差異逐漸被認可。相比這些，最讓大陸客戶頭疼的是關鍵理賠的各種“意想不到”的方面。
在宸妃之前，隨著購買周期的縮短，香港的拒保事件已經接連發生。最熱烈的問題是2018年4月香港海港城拉橫幅投訴。原因是某內地客戶於2015在香港某保險公司為孩子投保了壹份重疾險和醫療險。2016年2月至2017年9月，孩子因病住院6次，成功申請醫保理賠。2065438+2007年9月，孩子在第七次住院期間被確診為白血病，在向保險公司索賠時被拒絕賠償，其孩子的醫療保險保單也不得不被註銷，理由是已經住院且在投保時未如實告知。住院的依據是孩子1歲時因急性上呼吸道感染和繼發性血小板減少引起的首次住院。
客戶作為被保險人，在收到保險公司拒賠結果後，分別向保險公司和理財顧問提出申訴，保險公司維持拒賠。此事引起了保險圈尤其是內地保險行業的討論，也給那些對香港保險理賠有松散誤解的客戶敲響了警鐘。
在記者接觸的眾多香港保險代理人中，“嚴進寬出”是香港保險的優勢。換句話說，保險的健康核保是比較嚴格的，壹旦核保通過，就成為香港保險的投保人和被保險人，可以獲得的理賠服務也是方便寬松的。“我不和妳說話，我不會在乎小錢的。”這壹觀點在幾乎所有的購買過程中都會被反復強調。
在實際交易場景中，大部分客戶在購買香港保險和代理人描述的產品時，完全低估或故意隱瞞香港保險的“嚴格”程度。
在香港，654.38+0萬港幣以下的賠償糾紛可以上訴到保險合規局，而上述海港城事件的金額高於此，不屬於其管轄範圍。此外，被保險人雖已表明投保時正在服刑，但有充分理由證明其不知道孩子第壹次就診，故不能視為未公開的重要事實。
“但實際上‘不知道’和‘不知道’這兩個答案在法律意義上是完全不同的。”上述內資保險公司合規部負責人表示，在香港的保險法律中，很多保險條款看似隨意，但實際上與內地有明顯區別。對於是否看過醫生，保險公司可能只有是和否的選項，而被保險人並不知情，也不清楚，所以需要重新與保險公司溝通協商。這就需要被保險人在法律和醫學方面有很高的認知水平。
“買賣保險，無論是在內地還是在香港，都必須遵守最大誠信原則，即投保人在向保險公司投保時，應當充分披露有關保險的所有重要事實，不存在欺詐和隱瞞的情況。保險公司將根據被保險人申報的所有重要事實，決定是否受理(或如何受理)被保險人的申請。”
但由於兩地法律制度不同，部分條款的差異直接導致理賠結果的世界性差異。比如大陸保險法，強調有限告知，投保人只需要回答保險公司提出的問題。而香港保險則實行無限告知。無論投保時保險公司是否詢問，客戶都需要主動告知，否則保險公司有權拒賠。“這也是為什麽在不了解、不知道的情況下仍然可以拒絕賠償的法律依據。”
此外，在內地保險監管下，兩年後有不可辯駁的條款。簡單解釋就是保險公司有兩年的審核期。在上述海港城事件中，第壹次醫療保險理賠時，保險公司默認知道所有事實，在申請重疾險理賠時，已經過了兩年多才簽訂合同。在大陸保險法中，理論上是需要賠付的。但是香港保險沒有這個規定，拒賠也是合法的。
宸妃的情況類似。保單生效已經四年了，拒保理由中的各種問題也不刻意隱瞞。“我投保的時候也問過是否需要體檢，是否需要提供以前的體檢報告，回復是不需要。如實填寫表格即可。更何況提到的既往史與肺病無關。”
“行業會強調購買保險，尤其是涉及到醫療的時候。不是買保障那麽簡單，而是選擇壹款兼具醫療和法律屬性的金融產品。這是壹個相對較高的門檻和風險。所有的拒簽都是基於合同約定以及背後的法律依據，這也是為什麽客戶事後覺得很難維權的原因，因為任何事情的發生都是有原因的。”在記者咨詢合規部工作人員的過程中，他坦言，“很多人投訴的依據是，不知情或隱瞞病史與理賠時診斷的疾病無關。其實在我們看來，如果按照這樣的理解來做裁決，所有有既往病史的人都可以帶病投保，保險就完全變成了投機倒把，這也是為什麽痔瘡、弱視、脂肪肝、甲狀腺結節等問題會成為拒保的理由。”
同時，他補充說，內地的保險法相對保護被保險人的利益。關於客戶未如實告知的事項以及後續的疾病索賠，各地法院在實際辦案中的原則是不壹樣的。
“有的法院支持因果關系說，有的法院支持無因果關系說，也有相關判例。”他舉例說，比如壹個客戶沒有跟他說甲狀腺結節，最後確診胃癌。他在投保重疾險時，被保險公司拒賠。“上海法院的解釋壹般是按照立法的本意(像香港)，只要是足以影響保險公司核保或者提高費率的，是保險公司當時要求的健康告知的內容(是否有甲狀腺結節)，但是妳沒有告訴保險公司。無論任何疾病，無論是否與甲狀腺結節有關，保險公司都可以解除合同，拒賠。而其他省市的壹些法院認為，客戶沒有告知的內容與最終胃癌之間沒有因果關系(現有醫學理論和實踐都不支持)，仍然傾向於賠償。這裏面有空間和回旋余地。”
宸妃曾經和代理人壹起向保險公司進行交涉和投訴。保誠給出的意見是，保單立即失效，因為甲狀腺結節沒有如實上報。
宸妃翻出保險單，在“健康狀況——請回答以下有關健康狀況的問題”中，其中壹條寫道:與呼吸系統或內分泌系統有關的疾病，如哮喘、支氣管炎、肺氣腫、糖尿病或甲狀腺腫大。
“填這張表的時候，我不明白甲狀腺腫大的情況。投保前(2015)在深圳市第六人民醫院2011，北京大學深圳醫院2012，深圳愛康2014體檢中明確表示沒有甲狀腺腫大。”而且核保指南中明確規定，甲狀腺結節如果臨床診斷為良性甲狀腺結節，暫時不需要手術，可以排除承保。
其實這也是香港保險和內地保險核保的區別。壹般在內地投保的客戶，如果仔細閱讀保險合同，會詳細說明各種問題，並在健康告知部分列出具體疾病的名稱，例如，是否每天吸的煙數x煙齡(年)>；400?是否有高血壓(收縮壓140mmHg以上或舒張壓90mmHg以上)，是否有內分泌系統疾病，如糖尿病、痛風、甲狀腺疾病等。，而香港保險的健康告知中經常出現的字眼更寬泛，比如是否有甲狀腺腫？有什麽血液疾病嗎？有沒有以上沒有提到的意外或疾病？
在不確定、量化描述或差異化表述的情況下，香港保險公司還會要求實行無限告知原則，所有過往異常情況都需要如實告知，例如“您在過去五年內是否發生過意外或罹患過疾病而上面沒有提及？”這增加了被保險人的不確定性。
上述合規部負責人表示，被保險人很難分辨文字中的細節，很多代理人對這些細節也知之甚少:“為了簽單，確實存在代理人沒有將所有信息告知客戶的情況，也有代理人在後續理賠過程中因為不夠專業而拒賠的情況。特別是壹些在內地代理香港保險的代理人，對通知並不清楚，再加上流動性大，以後承保服務時很容易出現問題。”
壹位在香港和內地保險公司都做過精算部門負責人的受訪者告訴記者:“很多人會去香港買保險，因為投資回報率高，性價比高。畢竟保險是長期產品，不是可以明天用的消費品。考驗的是提供服務的及時性和便捷性。事實上，內地的監管環境比香港嚴格得多。監理往往是站在客戶的角度來判斷的，尤其是在理賠方面。在內地訴訟，90%的保險公司敗訴。”
“在很多舉報或投訴中，我們會避重就輕，不談法律，壹味同情弱者。可保裁定不是單壹事件。客戶有客戶的立場，保險公司有保險公司的立場。我遇到過壹個案例裁決，香港對癌癥的定義和內地不壹樣。”上述合規部門表示，除了理賠金額在3000元以下的醫療保險，在監管規定中屬於小額賠付，是最爽快的賠付。對於其他疾病保險，每個保險公司都有成本平衡。最重要的考慮是是否有足夠的證據拒保。如果證據不充分，保險公司會權衡相應的監管成本(客戶投訴監管)和聲譽風險成本(媒體曝光)。
“另外，壹些中小公司的重疾清單會有保額設定。壹旦理賠高於這個，基本都會是再保險，也就是把保費分給再保險公司。再保險公司壹旦發現理賠有疑點，只要能拒賠，肯定會堅持拒賠，哪怕保險公司介入調查。"他強調這不是“欺騙”行為。"無論是買內地保險還是香港保險，最重要的是分清理財目的和保障目的。前者的分紅收益是重點，而險種不同。醫學定義、法律規定、醫療服務範圍都有各種不同。"
拆除墻壁和住所
隨著各種問題的逐漸暴露，經過十年的暴漲，近兩年內地客戶購買香港保險的熱情已經熄滅。2017以來，香港保險市場迅速降溫。
香港保險業監督管理委員會發布的2017年前三季度香港保險業市場表現，首次提到內地旅客投保的細節。數據顯示，內地旅客新保單保費由2016年第三、四季度錄得的188.91億港元及237億港元，下降至2017年第壹、二、三季度的18807億港元及16544港元。
2017年度內地旅客帶來的新保單保費達508億港元，較2016年度的726.88億港元，出現7年來首次大幅下降。最新數據顯示，截至2018上半年，內地訪客帶來的新造保單保費達223億港元，同期下跌26.6%。
當然，監管政策收緊是有原因的。2016保監會發布關於內地居民赴港買保險的風險提示，提醒大家從法律、匯率、收入、服務、文化五個方面註意風險。同年6月5438+10月，銀聯發布《境外保險商戶受理境內銀聯卡合規指引》，規定境內居民在境外使用銀聯卡支付與意外、疾病等旅遊消費相關的經常項目保險，最高限額為5000美元。其他保險項目嚴禁使用銀聯卡支付，導致購買大額保單不方便。
除支付外，外管局還規定，境外保險(旅遊意外險等少數情況除外)相關資金不能通過支票支付、電匯等方式提取。個人在境外購買壽險，投資分紅險，屬於金融和資本交易。
國家外匯管理局的規定直接讓退保和理賠變得很麻煩。香港大部分保險公司理賠或退保時，仍以支票支付，但這種保險支票在內地銀行無法兌現，客戶通常要在香港開戶才能兌現。
然而，兩地保險之間的“墻”正在被拆除。2017香港特區政府與中國保監會就保險互聯互通的可行性交換意見，希望以粵港澳大灣區建設為重要契機，推動粵港澳保險合作穩步發展。
2065438+2008年6月，香港保監局主席鄭透露，他曾於同年5月拜訪中國銀監會、國家外匯管理局和中國國資委，並向中國銀監會提出建議，允許香港保險公司在設立保險服務中心。 以提升他們在區內的服務能力，方便內地客戶續費和理賠，並得到積極回應。
2065438+2009年2月，中國保監會副主席陳文輝會見香港保險監督管理委員會專員梁智仁，並簽署《中國保監會與香港特別行政區政府保險監督管理委員會關於開展償付能力監管制度等效評估的框架協議》，標誌著中國保監會正式承認香港保險在內地的地位，開啟了香港保險在內地合規經營的第壹步。
許雲希望互通步伐的加快能為香港保險正名，利弊都能得到真正的理解:“過去的成長還是建立在壹些非理性和盲從的基礎上。未來，隨著香港保險服務中心的建立，甚至更理想的‘保聯’的出現，內地客戶對香港保險的了解會逐漸加深，選擇會更加理性，購買後也會意識到可能存在的風險。”