2015年4月9日9時40分左右，濰坊濱海湘泉化工有限公司(以下簡稱湘泉化工公司)汙水處理站善氧罐發生中毒窒息事故，造成3人死亡，2人受傷，直接經濟損失約330萬元。
根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)等有關法律法規規定，經市政府批準， 市安監局牽頭成立了由市安監局、監察局、總工會、環保局、濱海新區管委會、公安局等部門和單位相關人員組成的事故調查組，並邀請了市檢察院。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、註重實效”的原則，按照市政府《關於進壹步做好安全生產工作的若幹意見》(字[2015]20號)的要求，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查清了事故過程。同時，根據事故原因和暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況通報如下:
壹、基本信息
1，企業簡介
湘泉化工公司位於濱海經濟開發區港英路以南、臨港路以西。於2011在市工商行政管理局登記註冊，法定代表人熊。其經營範圍包括化工產品的生產和銷售。公司占地面積100畝，註冊資本1.65萬元，員工41人。成立了專門的安全生產管理機構——安全環保部，有1名專職安全管理人員。目前有壹套1000噸/年的新丙烯醛和2500噸/年的丙烯醛生產裝置。
2013年9月23日通過省安監局組織的安全設施竣工驗收，取得省安監局頒發的安全生產許可證，證號:(魯)安許證字[2013]070481，有效期至2016年9月22日。
2011年5月4日，20103年3月65438日取得《關於濰坊濱海湘泉化工有限公司年產4000噸戊二醛、1000噸新百合醛、1000噸女貞醛環境影響報告書的批復》(韋歡申字201165438)2065438+21 2004年9月，市環保局濱海分局對該公司逾期不接受試生產進行行政處罰；至2015事故發生時，該企業尚未通過環保驗收。
2、汙水處理站的基本情況
發生事故的汙水處理站由江蘇齊欣環保公司設計；有限責任公司（limited liability company）..占地面積約1150m2，總庫容約3700m3。主要設施有:收集池、反應池、PH調節池、絮凝池、初沈池、厭氧池、好氧池、二沈池、清水收集池。其中好氧池長25m，寬16m，由4個氧化池組成，池深2.7m，池上部0.4m處有棚架。
汙水主要是丙烯醛車間生產過程中產生的工業廢水，含有少量的丙烯醛、丙烯酸、甲醛、聚丙烯醛等有機物。處理主要采用物化和生化工藝:物化處理主要采用PH調節、絮凝、垂直流沈澱和微電解催化氧化工藝。生化處理主要是利用微生物的生命活動，將廢水中的有機物轉化為簡單的無機物形式。生化處理過程中，可能會產生硫化氫、甲烷、二氧化碳等混合氣體，各種有毒有害氣體在壹個封閉的空間內積聚。事故發生後，事故調查組於4月15日委托濰坊市疾病預防控制中心對好氧池大棚有毒氣體進行檢測。試驗結果證明，硫化氫是在好氧池溫室中產生和存在的。
3、汙水處理站氧池改造
2014年4月，為減少臭氣擴散，提高生化反應效率，特別是保證汙水處理站冬季正常運行，企業經多方咨詢有關專家後，決定並安排人員在好氧池和厭氧池上部搭建塑料棚，形成密閉空間；好氧池之間未安裝圍欄和通風設施，未設置安全警示標誌。
據調查，從環保角度來看，用塑料棚覆蓋好氧池有利於保證好氧池在低溫下的正常運行，不會對環保產生不利影響。不屬於環境影響評價法規定的重大變更，不違反環境保護法律法規。根據《山東省危險化學品建設項目安全監督管理辦法實施細則》規定，不屬於建設項目新擴建項目，但需要進行變更風險分析識別，並按照有關規定履行變更申請、審批、實施、驗收等變更管理程序，而企業未按規定進行變更風險分析識別、履行變更管理程序的。
二、事故發生、救援情況及善後工作。
(1)事故的經過
2015年3月26日好氧池排水不達標，4月2日至4月8日好氧生化處理大幅下降，說明好氧生化系統故障，4月8日企業停產。4月9日8點上班後，各車間照常組織人員進行維修。分管安全環保的副經理趙梅林、環保作業隊負責人楊紅進入好氧池檢查，氣管、噴嘴故障，中毒掉入氧化池窒息死亡。
9點40分左右，副經理曾建國經過好氧池東側時，發現楊紅在4號氧化池內。他立刻上前把他拖到坦克邊上。他在救援過程中感覺呼吸困難，立即跑到罐外呼吸新鮮空氣，大聲呼救。隨後員工、、、袁等人趕來救援。在營救過程中，王長虹和張勇被毒死，並被倒入四號氧化塘。和袁感到不適後立即辭職。在采取破壞塑料布通風、送氧氣等措施後，王孝忠等人重新進入好氧池棚，對張永成、王長虹、楊紅、趙梅林進行營救。救護車將傷者送往濱海人民醫院搶救。趙梅林、、經搶救無效死亡，和袁受輕傷。
(2)應急救援情況
事故發生後，濰坊市委、市政府高度重視，市長劉曙光指示全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作。吸取事故教訓，查明事故原因，嚴肅追究責任，防止類似事故發生。濱海管委會立即啟動應急救援預案，組織安監、公安、衛生、環保等部門和臨港工業園區管理處開展現場救援、人員救助和善後工作。同時，市安監、環保部門負責人立即趕赴現場指導救援和善後工作。
(3)善後工作。
市政府、濱海新區管委會及相關部門千方百計做好醫療救治、事故遇難者家屬接待安撫、遇難者身份認定和賠償等工作，逐級對遇難者家屬、受傷人員及家屬進行心理疏導，全力做好善後工作，維護社會穩定。
三、事故原因分析
(壹)直接原因
好氧池溫室形成密閉空間，廢水生化處理過程中產生並積累硫化氫等有毒有害氣體；工人嚴重違反密閉空間操作規程，未佩戴過濾式防毒面具或氧氣呼吸器、空氣呼吸器等防護用品，違規進入好氧池溫室，因吸入硫化氫暈倒，掉入好氧池汙水中窒息死亡；救援人員也沒有穿戴任何防護裝備，盲目進入有氧池大棚救援，造成人員傷亡和事故。
(2)間接原因
1，湘泉化工公司安全生產主體責任不落實。
(1)汙水處理設施變更管理不到位。企業在好氧池上部加蓋塑料棚，形成密閉空間，未分析識別變更風險，嚴格執行變更管理程序；未及時更新汙水處理操作規程，但在責任制績效考核細則中規定了進入汙水處理站氧池、厭氧池的審批、安全防護等程序和要求。
(2)受限空間作業管理不落實。作業人員在未檢測密閉空間有毒有害氣體、未辦理密閉空間安全作業證、未采取通風措施、未安排人員監護的情況下，未佩戴過濾式防毒面具、氧氣呼吸器、空氣呼吸器等防護用品，非法進入好氧池密閉空間進行作業。
(3)企業安全教育培訓不到位。員工安全意識差，自我保護意識差，缺乏基本的安全防護知識；對作業的危險有害因素認識不足，違章作業；應急救援能力差，遇到緊急情況盲目救援，導致事故傷亡擴大。
(4)安全隱患排查治理不到位。不重視好氧池改造後形成的密閉空間帶來的安全隱患，未能識別設施改造帶來的安全隱患引發事故的危險性；好氧池中的有毒有害氣體未檢出；安全隱患排查治理不全面、不徹底。
2、負有安全生產監管職責的部門履行安全生產監管職責不到位。
(1)濱海區經開局作為工業企業主管部門，未能認真落實“安全必須管在行業”、“安全必須管在業務”、“安全必須管在生產經營”的要求，未能認真督促企業開展有針對性的安全檢查活動，及時消除隱患。
(2)濱海區安監局督促企業落實安全生產主體責任不到位。2014至今，先後5次到湘泉化工公司開展開停工培訓和專項安全檢查，未發現汙水處理站設施存在安全隱患，檢查不全面、不細致；監督企業完善和落實規章制度和操作規程不到位，監督企業開展安全教育培訓和隱患排查治理不夠。
(3)市環保局濱海分局對該企業汙水處理設施違規運行監管不力。該企業於2015年3月12日取得建設項目環境保護試生產手續，但於2015年4月8日仍未通過驗收(事故發生時，該企業已通過環保驗收現場檢查，但處於整改階段)，違反了《建設項目環境保護驗收管理辦法》第十條規定的最長試生產期限。濱海市環保局多次對該企業違法經營使用情況進行檢查並給予行政處罰，但未能有效制止該企業違法經營行為。
3.安全生產屬地管理不到位。
(1)臨港工業園區管理處對安全生產和環境保護工作監管不力。督促企業開展建設項目環境保護和安全管理，未能有效制止湘泉化工公司建設項目未經環保驗收違法使用的。督促企業開展安全隱患排查，未能及時發現和消除安全事故的。
(2)濱海管委會督促落實企業安全生產主體責任和安監、環保、經發等部門責任，臨港產業園辦公室屬地監管責任不到位，事故隱患長期存在。
第四，事故的性質
經調查認定，濰坊濱海湘泉化工有限公司“4.9”汙水處理站中毒窒息事故是壹起重大生產安全責任事故。
動詞 （verb的縮寫）對事故相關責任人員和責任單位的處理建議
根據事故調查組的調查，依據《安全生產法》、《國務院生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關規定，認定事故責任，對事故責任人提出以下處理意見。
(1)建議追究以下主管部門的監管責任，分別對以下人員給予紀律處分和處理措施。
1，楊建元，鐘* * *黨員，濱海區安監局三中隊中隊長(科員)，負責臨港工業園區(位於濱海區西城區)企業安全監管工作，督促企業落實安全生產主體責任。2014至今，在湘泉化工公司進行了5次開停工培訓和專項安全檢查，未發現汙水處理站設施。監督企業完善和落實規章制度和操作規程不到位，監督企業開展安全教育培訓和隱患排查治理不夠。對事故負責。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予行政記過處分。
2.中* * *濱海區安監局副局長(副廳級)，分管濱海區西城區安全監管工作，督促三中隊開展安全監管工作，指導臨港工業園區管理處實施安全屬地管理。對事故負有重要領導責任。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予行政警告處分。
3.程先偉，鐘* * *黨員，市環保局濱海分局監察大隊大隊長(副處級)，主持大隊全面工作，對湘泉化工公司2013年3月、2015年4月8日取得的建設項目環保試生產手續違規操作使用問題查處不力。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予行政警告處分。
4.、鐘* * *黨組成員，市環保局濱海分局副局長(副廳級)，分管環保執法，督促監察大隊開展環保執法工作，未能有效查處湘泉化工公司建設項目違規操作，對事故發生負有重要領導責任。根據《中國制片人黨內紀律處分條例》第二十三條的規定，建議免予處分。
5.濱海經濟發展局(副科級)領導班子成員、黨組成員王春生分管安全生產，未認真督促企業開展有針對性的安全生產檢查活動，及時消除隱患。對事故負重要領導責任。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予行政警告處分。
6.張澤勇，中* * *黨組成員，濰坊市安監局副局長，分管危險化學品監管工作，督促指導沿海地區危險化學品安全監管工作不力，未認真排查企業安全隱患。對事故負有重要領導責任，依據《中國生產黨內紀律處分條例》第二十三條之規定，建議免除張澤勇黨紀處分。
(2)建議追究以下單位屬地管理責任，分別給予以下人員紀律處分和處理措施。
1、王繼剛、鐘* *濱海區臨港工業園區管理辦公室黨組成員、副主任(副科級)，分管安全生產工作，協調上級部門開展安全生產工作不到位，督促企業開展隱患排查不到位，對事故發生負有重要領導責任。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予行政記過處分。
2.張，中* * *濱海臨港工業園區管理辦公室黨組成員、秘書、副主任(正科級)，分管企業管理和環境保護工作，督促企業開展建設項目環境保護和安全管理，未能有效制止湘泉化工公司建設項目未經環保竣工驗收違規經營使用行為。對事故負重要領導責任。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予行政警告處分。
3.張，濱海區臨港產業園區管理辦公室黨組成員、主任(正科級)，主持臨港產業園區管理辦公室全面工作。落實安全生產屬地監管責任不到位，未有效督促安全生產和環保工作人員開展隱患排查治理和查處違法行為。對事故負有重要領導責任。根據《中國制片人黨內紀律處分條例》第二十三條的規定，建議免予處分。
4.劉振勇，黨員，濱海新區黨工委委員，分管安全環保工作。安全生產隱患排查、教育培訓不徹底，督促職能部門履行安全生產和環境保護監管職責不到位。對事故負有責任，依照《中國生產者黨內紀律處分條例》第二十三條的規定，建議對劉振勇免予處分。
(3)建議追究湘泉化工公司的安全生產主體責任，對相關人員和單位進行如下處罰。
1.湘泉化工公司副經理趙梅林，分管安全環保。汙水處理設施變更管理不到位，安全教育培訓不到位，安全隱患排查治理不到位；密閉空間作業管理不落實，嚴重違反密閉空間作業規程，違反操作和指揮規則，未穿戴任何防護用品進入好氧池溫室，導致事故發生。對事故負有直接責任。既然他已經在事故中死亡，他將不會被追究責任。
2.湘泉化工公司環保作業組組長楊紅違反密閉空間作業規程，未穿戴任何防護用品，違規進入好氧池溫室，吸入硫化氫，暈倒落入好氧池汙水中，因有毒氣體中毒窒息死亡。對事故負有直接責任。既然他已經在事故中死亡，他將不會被追究責任。
3.曾建國，黨員，湘泉化工公司副經理，分管生產、設備、維修等工作，對事故擴大負主要責任。依照《中國生產黨內紀律處分條例》第壹百三十壹條規定，建議給予其留黨察看壹年處分；建議企業按照內部管理規定嚴肅處理。
4.熊，黨員，湘泉化工公司總經理，企業法定代表人，是企業安全生產第壹責任人。組織修訂安全生產管理制度和安全操作規程不及時、落實不到位的；缺乏組織安全培訓和應急教育；對本單位安全生產監督檢查不到位，安全事故隱患未得到有效消除的；違反相關環境法律法規組織生產。對事故負主要責任。鑒於涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法處理；被司法機關處理後，紀檢監察機關應當及時給予相應的紀律處分。同時，根據《安全生產法》第九十二條第二款規定，建議濰坊市安監局對其上壹年度收入處以40% * * * 3.2萬元罰款。
5.湘泉化工公司對事故負有直接責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條，建議安監部門依法暫扣其安全生產許可證；依據《安全生產法》第壹百零九條第二款，建議濰坊安監局對湘泉化工公司處以70萬元罰款。
(4)責成濱海新區管委會向濰坊市委市政府作出深刻檢查。
不及物動詞事故預防和整改措施建議
針對濱海區此次事故暴露出的突出問題，為吸取事故教訓，進壹步加強安全生產，有效防止類似事故的再次發生，提出以下措施和建議:
1，嚴格落實企業安全生產主體責任。各生產經營單位要認真執行安全生產和環境保護法律法規，依法依規組織生產經營和建設活動。建立健全崗位責任制、操作規程、安全生產等規章制度；要加強環保設施運行中的安全教育和培訓，對環保設施運行中可能出現的有毒有害氣體或其他有害因素的安全防護和應急避險做到應知應會；要加強汙染防治設施及其附屬設施的安全管理，包括設置必要的護欄、隔斷、蓋板、擋板等。，及時整改設施運行中出現的安全隱患。避免意外。
2.切實加強受限空間作業的安全管理。化工和危險化學品企業要高度重視受限空間作業存在的安全風險，加強受限空間作業的安全管理。要嚴格按照《化工(危險化學品)企業保障安全生產十項規定》(安監總局令第64號)和《化工生產單位特種作業安全規範》(GB30871)的要求，建立健全受限空間作業管理規章制度。要把進入受限空間作業許可作為安全管理的紅線，堅決杜絕未經批準進入受限空間和審批過程中走過場的現象，確保制度不折不扣落實，確保受限空間作業安全。
3.開展安全隱患大排查大整治。各級環保部門要建立環境保護和安全生產監管信息交流機制，妥善審批涉及危險化學品企業環保設施的新建、改建、擴建項目，確保各項環保設施安全運行。各級職能部門督促化工企業對在建運行的環保設施、設備、好氧池、厭氧池進行壹次全面細致的隱患排查，堅決杜絕此類事故的再次發生。
4、要牢固樹立安全發展的理念。各級各部門要加強各領域安全監管，確保安全生產。要從這起事故中吸取深刻教訓，舉壹反三，加強安全生產工作，加強建設項目竣工環保驗收管理，督促各生產經營單位認真學習貫徹國家安全生產和環境保護法律法規，加強建設項目安全生產和環境保護“三同時”管理，加大隱患排查整改力度，確保安全生產。