保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。
高州市2009年度新型農村合作醫療報銷制度
2009-08-05閱讀：1853編輯：[大中小]
--------------------------------------------------------------------------------
高州市2009年度新型農村合作醫療報銷制度
根據上級有關文件要求，結合我市實際，制定高州市2009年度新型農村合作醫療保障制度。堅持以保大病為主，把少量慢性病、地方病納入大病統籌，建立以戶為單位的門診醫藥費用報銷制度。當年住院報銷封頂線為30000元（屬慢性病患者既住院又大額門診的年內補助累計封頂線為30000元）。
壹、規範參合條件及參加辦法
參加條件：凡我市轄區內未參加政府舉辦的其他醫療保障制度的農村戶籍人口，均可參加新型農村合作醫療。農民要以戶為單位參加合作醫療，繳款金額為全年每人20元（有兒子的老人單獨戶，必須有壹兒子家庭壹起參與）。農村五保戶、低保戶由民政部門負責資助繳納個人應負擔的全部資金。
參加辦法：到村委會或鎮合管辦交款，領取《合作醫療證》。
繳款期限：合作醫療實行先交費後享受的原則。參加2009年合作醫療的，必須在2008年11月底前交款，過期不再辦理。
二、門診即時報銷：
1、參合農民以戶為單位年內每人22元的門診醫藥費用。該戶中任何壹人憑本戶當年有效合作醫療證到本鎮定點醫療機構門診、健康檢查可直接從應交費用中扣除當年可報銷的本戶門診費用。門診醫藥費用報銷資金限當年內在本鎮定點醫療機構門診或體檢消費，當年門診消費資金余額或參保戶未消費的門診消費資金，不結轉到下年度使用。
2、住院醫藥費補償的核定。在高州市內：各鎮（街道）定點醫療機構住院醫藥費起報線為200元，起付線以上部分住院費用報銷60%；市級定點醫療機構住院醫藥費起報線為400元，起付線以上部分住院費用報銷50%；在高州市外：參合農民患者到高州市外非營利醫院住院實行轉診制度。轉診管理按茂府[2007]17號的規定執行（即：①我市內定點醫療機構無法確診的疾病；②我市內定點醫療機構無條件治療的疾病；③危、重、急病人須轉院搶救的。轉診需患者提出申請，經定點醫療機構同意後，報市合作醫療辦批準）。經批準轉診的，住院醫藥費起報線為600元，起付線以上部分住院費用報銷40%。未經批準轉診的，醫藥費起報線為1000元，起付線以上部分住院費用報銷30%。
三、住院報銷方式
1、即時報銷。參合人憑本人身份證<或戶口簿>、合作醫療證入住高州市內定點醫療機構、茂名農墾醫院、廣東省團結農場醫院、廣東省火星農場醫院、廣東省勝利農場醫院住院的，其醫藥費用實行即時報銷。
2、非即時報銷範圍。屬非即時補償的定點醫療機構住院，又未經批準轉診的患者應在入院前或入院後48小時內向村委會或鎮（街道）、合作醫療辦報告，出院後壹個月內辦理報銷。報銷者持疾病診斷證明書、合法的住院收據（電腦打印）、住院費用清單（電腦打印）、合作醫療證、本人身份證<或戶口簿>、農信社存折復印件<本人或親屬的均可>，到所在鎮（街道）合作醫療辦或村委會領取《農村合作醫療費用報銷呈報表》，按規定要填寫好，並提供查詢醫療費用電話號碼，送鎮（街道）合作醫療辦。經查實無誤後，由鎮（街道）財政結算中心直接將報銷款劃入患者本人或患者親屬存折[若存折不是患者本人或患者親屬的，代辦人需提交患者委托書（患者病故的則由其家屬代辦，）、患者的身份證（或戶口本），同時報銷憑證要附上被委托人身份證復印件]。
註：除既參加醫療保險又參加農村合作醫療的農民，因住院憑證的原件在保險公司保存，可由保險公司蓋章證明的票據復印件（同時提供保險公司的查詢電話號碼）作報銷憑證外，其余情況壹律不能用復印件作報銷憑證辦理報銷。
四、慢性病種大額門診報銷
1、慢性病大額門診報銷範圍：肝硬化、癌癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、系統性紅斑狼瘡、精神障礙性病癥、風濕性心臟病、白血病、肺結核病、糖尿病、腦血管意外後遺癥（腦梗塞、腦出血、腦血栓形成）、心肌梗塞後續治療。
2、慢性病種鑒定規定：高州市內兩名副主任醫師（或副主任醫師以上職稱）的醫務人員簽名鑒定為準；精神病的鑒定以茂名市第三人民醫院的鑒定為準。
3、申請慢性病大額門診報銷與非即時報銷的程序相同。
4、慢性病大額門診醫藥費用年內累計起付線為500元；報銷比例為：在本市內鎮級定點醫療機構門診，起付線以上部分門診費用報銷40%；在高州市市級定點醫療機構、茂名市第三人民醫院門診，起付線以上部分門診費用報銷30%，高州市外醫院門診費用不予報銷。慢性病大額門診費用年內封頂線為10000元。
五、分娩補助：
1、凡是在定點醫療機構住院順產分娩，每例壹律壹次性補助300元。剖腹產按住院費用報銷比例補助。
2、參加新型農村合作醫療的農民患白內障進行人工晶體植入手術的，每壹側患眼最高壹次性補助800元。
六、非報銷範圍：因打架鬥毆、交通事故、酗酒、吸毒、故意自傷自殘、醫療事故（糾紛）及計劃生育所需的壹切費用；整容、矯形、健美和糾正生理缺陷所發生的費用；醫療咨詢、醫療鑒定、健康預測、男女不育和性功能障礙的檢查治療費；《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的不在報銷範圍的其它費用。
註1、凡屬受傷住院的，壹律要經入住醫院證明(診治醫生簽名,醫院蓋印)、材委會證實、鎮（街道）合作醫療辦核實其不屬於“非報銷範圍”後，方可納入報銷範圍。
註2、屬寶光、山美、石仔嶺、潘州等四個街道的參合農民，到高州市第二人民醫院、高州市婦幼保健院住院及門診的，按鎮級定點醫療機構的標準核算報銷。
本報銷制度從2009年1月1日起執行。
高州市農村合作醫療工作領導小組辦公室
二OO八年十二月二十八日
關於調整《高州市2009年度農村合作醫療補償制度》有關內容的通知
各鎮（街道）合作醫療辦、財政所，市內鎮級定點醫療機構：
根據《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》（茂府[2008]91號）的精神，結合我市實際，經我市新型農村合作醫療工作領導小組成員會議研究，決定對《高州市2009年度農村合作醫療補償制度》中的部分內容作如下調整，請認真貫徹執行。
壹、提高年內報銷封頂線的標準。從4月1日起出院的，年內報銷封頂線由“累計3萬元”提高到“累計為5萬元”。
二、提高鎮級定點醫療機構住院報銷比例。我市參合農民在本市內鎮級定點醫療機構住院，屬4月1日起出院的，住院醫藥費用報銷比例由60%提高到70%。（註：屬提高報銷標準的鎮級定點醫療機構詳見附表。）
三、我市參合農民到茂名農墾醫院住院，報銷起報線為600元，報銷比例為40%；到高州市慢性病防治站、廣東省勝利農場醫院、廣東省火星農場醫院、廣東省團結農場醫院住院，報銷起報線為200元，報銷比例為60%。
其余政策按原《高州市2009年度農村合作醫療補償制度》執行。
高州市農村合作醫療工作領導小組辦公室
二OO九年三月十八日
關於《高州市2009年度新型農村合作醫療補償制度》的補充規定的通知
各鎮(街道)合作醫療辦、財政所，市直農村合作醫療定點單位:
為進壹步加強我市新型農村合作醫療管理,確保該項工作穩步健康發展。根據《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》茂府[2008]91號的精神，結合我市實際,現就《高州市2009年度新型農村合作醫療補償制度》有關問題作出如下補充規定:
壹、嚴格執行用藥目錄、診療範圍和醫療服務收費標準。各定點醫療機構統壹執行《廣東省城鎮職工醫療保險藥品目錄》（2004年版）規定的用藥目錄和《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療範圍對參合患者進行施治，統壹執行《茂名市非營利性醫療機構醫療服務價格》（2007年版）規定的服務收費標準。不按規定執行的，不予審核報銷。
二、規定部分檢查和治療的報銷範圍。不列入報銷範圍的檢查費有：CT、DR、CR、磁***振等；不列入報銷範圍其它費用有：咨詢服務費、教育費、培訓費、復印費、工本費、救護車費、陪人費、體溫計費、器械折舊費等；床位費按每天不超過30元、彩超檢查按每個部位不超過70元、危重病人在ICU病房治療按每天不超過500元的標準列入住院報銷範圍；其余的農村合作醫療不予支付部分詳見附件1、附件2、附件3。
三、責任的承擔和追究。（壹）市合作醫療辦工作人員定期或不定期對各定點醫療機構進行隨機抽查。對抽查中發現有分解收費、重復收費、擴大收費或自立項目收費等亂收費行為的定點醫療單位，由市合作醫療辦從抽查結果中選擇違規收費最高的患者資料作為計算標準，計算出其違規收取的費用與住院總費用的比值，則以此比值乘以當月該醫院合作醫療病人的總費用，按此結果扣減該醫院當月的合作醫療補償費用。並追究有關責任人和相關領導的責任。年內查實違規3次的，取消其定點醫療機構的資格。（二）嚴格控制醫藥費用的遞增，降低合作醫療資金的支出，減輕參合農民的醫療費用負擔。原則上，合作醫療住院費用的測算是按去年同期的人均住院費用為標準，當月人均住院費用在去年同期人均住院費用的標準範圍內的，合作醫療補償金則按規定核撥；當月人均住院費用比去年同期人均住院費用的標準高的，合作醫療補償金則按去年同期人均住院費用計算撥付。以季度為單位結算，當季比去年同期超額的合作醫療補償金，則由定點醫療機構自付（註：特殊情況除外）。具體情況由市合作醫療辦公室把關。
四、嚴把審核關。（壹）各有關單位要按規定嚴格把好審核關，對系統不設置的不予支付部分，要按相關規定人工自行扣減。（二）凡未按要求報告、未查實住院費用或申報手續不合法的，壹律不予辦理報銷。（註：1、住院費用查實：屬高州市外住院，住院總費用在5000元以上的，必須送市合作醫療辦查實後，方可辦理報銷。2、住院發票：合法的住院發票是國家稅務部門或財政部門統壹印制的。凡屬××醫院、××公司等部門私自印制的住院發票，視為不合法的住院發票，壹律不予辦理報銷）。（三）既參加商業保險又參加農村合作醫療的農民患者，計算合作醫療補償的辦法是：農村合作醫療補償金額=[（住院總費用-商業保險已補償費用）-起報線]×報銷比例。
五、調整部分報銷比例。潘州、山美、石仔嶺和寶光街道的參合農民到高州市第二人民醫院、高州市婦幼保健院住院，報銷比例由“60%”調整為“70%”。
其余按原規定執行。
六、以上補充規定，從2009年6月21日（指出院時間）起執行。
七、本規定的解釋權為高州市農村合作醫療工作領導小組。
高州市農村合作醫療工作領導小組辦公室
二OO九年六月十日