(1)標題。註明“立案監督申請書”。
(二)申請人的基本情況。寫下他的姓名、性別、年齡、籍貫、職業或工作單位、職務和住址。
(3)案由。註明公安局作出不予立案決定的年、月、日，並註明其文號。
2.文字。包括申請目的和申請理由兩部分。
(1)應用目的。目的是讓人民檢察院啟動法律監督程序，經審查後，通知XXX公安局立案偵查。
(2)申請理由。要清楚地描述犯罪嫌疑人實施犯罪的事實，主要陳述犯罪的時間、地點、動機、目的、手段、行動過程和危害後果，同時要以可靠、充分的證據證明影響定罪的主要事實。根據刑法相關規定，說明犯罪嫌疑人的行為已經涉嫌構成犯罪，說明公安機關不予立案的理由和法律依據，表明其不予立案是錯誤的，從而請求人民檢察院啟動法律監督程序，通知公安機關立案。
3.尾巴。註明人民檢察院名稱，申請人簽名蓋章，並註明年、月。
法律依據:《中華人民共和國刑事訴訟法》第十九條刑事案件除法律另有規定的以外，由公安機關偵查。非法拘禁、刑訊逼供、非法搜查等犯罪。司法工作人員在對訴訟活動進行法律監督過程中發現的違法行為，人民檢察院可以立案偵查。公安機關管轄的國家機關工作人員的重大刑事案件，需要人民檢察院直接受理的，經省級以上人民檢察院決定，可以立案偵查。自訴案件由人民法院直接受理。