自訴人:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(姓名、性別、出生日期、民族、籍貫、職業、工作單位及職務、住址等。)
被告:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
案由:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
具體索賠:
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事實和理由:
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證據和證據來源、證人姓名和地址;
主要證據及其來源,證人姓名和住址。如果事實部分已經陳述了證據和證人,在這裏指出證據的名稱和證人的詳細地址即可。?
我在此傳達
_ _ _ _ _ _人民法院
自訴人:_ _ _ _ _ _ _ _
代理人:_ _ _ _ _ _ _ _
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