第壹條_ _ _ _ _ _ _ _ _單位:
我不能去_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _了 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _由此產生的壹切責任由本人承擔。
委托人(簽字或蓋章):委托人(簽字):
客戶身份證號:受托人身份證號:
客戶:
_年_月_日
第二章委托單位:_ _ _ _ _ _ _ _
法定代表人:_ _ _ _ _ _ _ _
受托方:
姓名:_ _ _ _ _ _ _，工作單位:_ _ _ _ _ _ _ _
標題:_ _ _ _ _ _ _，和標題:_ _ _ _ _ _ _ _
姓名:_ _ _ _ _ _ _，工作單位:_ _ _ _ _ _ _ _
標題:_ _ _ _ _ _ _，和標題:_ _ _ _ _ _ _ _
我委托上述委托人作為我單位與_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _糾紛壹案的訴訟代理人。
代理人_ _ _ _ _ _ _的代理權限為_ _ _ _ _ _ _
代理人_ _ _ _ _ _ _的代理權限為_ _ _ _ _ _ _
委托單位(蓋章):_ _ _ _ _ _ _
法定代表人(簽字):_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
簽約地點:_ _ _ _ _ _ _ _
第三條委托人:；ID號:；聯系電話。
受托人:；ID號:；聯系電話。
關於中關村證券股份有限公司行政清算工作組(以下簡稱“中關村證券清算工作組”)個別債權人申報登記債權事宜，委托人授權受托人如下:
1.授權受托人代表委托人向中關村證券清算集團提交和接收申報債權的相關資料；
2.根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》，授權受托人代理委托人向中關村證券清算小組辦理債權申報登記的其他相關事宜..
本委托書自委托人簽字之日起生效。
客戶(簽名):
受托人(簽名):
日期年月