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醫療保險基金監管的主要做法和亮點

法律分析:壹是構建醫保執法監管體系。過去,資金監管壹般由代理機構負責,存在管理與運營不分等諸多弊端。為配合醫療保險行政管理體制改革,即醫療保障行政部門監督經辦機構對定點醫療機構的檢查審核,經辦機構對定點醫療機構的違約行為進行處理,需要給予行政處罰的,交由同級醫療保障行政部門處理;醫療保障行政部門有權責令經辦機構暫停或終止醫(藥)師服務資格,責令經辦機構暫停或終止醫療保險服務協議。明確行政部門與經辦機構的權責,有助於構建醫療保險執法監管體系,提高醫療保障部門的行政監管能力。

第二,實行多元化的資金監管方式。提出推進信息技術在基金監管領域的應用,發揮社會力量在醫保基金監管中的作用。目前,我國每年醫保基金收支超過2萬億元,定點醫療機構接近50萬家。範圍廣、數量大、點多,監管難度可想而知。僅僅依靠地方醫療保障行政部門和監督執法機構的人員顯然是不夠的。借助信息技術,實現事前監管和事後監管,有助於提高醫保監管效率。動員第三方機構、社會監督員和個人參與醫保基金監管,有利於社會宣傳,營造人人自覺維護基金安全的社會環境。

第三,建立多部門聯合監管機制。現行法律法規對保險欺詐的處罰通常有兩種:壹是經濟處罰,二是取消醫院定點醫療機構資格。因為違法成本比較低,無法形成有效的監督機制。壹些地方政府探索了壹些醫保監管辦法,但也只是小範圍的威懾作用。將列入失信聯合懲戒對象名單的主體相關信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺,實施聯合信用懲戒;會同衛生行政部門或者負有藥品監督管理職責的部門實施綜合監管,對違反相關規定的定點醫療機構和個人,依法責令停業整頓、吊銷執業(營業)許可證、撤銷醫(藥)師資格。通過建立多部門聯合監管機制,加強執法主體間的合作,有效增強執法威懾力。

第四,建立相關利益主體的雙向約束機制。醫保基金監管的主要對象是定點醫療機構、協議管理醫師、藥師和參保人員,監管的難點是防止三者形成“醫患合謀”。醫療服務行為完全虛假的,對虛假騙取醫保基金的定點醫療機構解除醫保定點服務協議或處以罰款;因組織、指使他人騙取醫保基金支出,造成不良社會影響的,取消醫學(藥學)教師資格;將本人有效醫療保障證件出租(借)給他人或定點醫療機構騙取醫療保障基金的參保人員和醫療救助對象,視情節輕重予以罰款。試圖通過約束任何壹方的行為來達到約束三方行為的目的。

法律依據:《中華人民共和國基本醫療衛生促進法》第四十壹條國家采取各種措施,鼓勵和引導社會力量依法舉辦醫療衛生機構,支持和規範社會力量舉辦的醫療衛生機構與政府舉辦的醫療衛生機構在各類醫療服務、學科建設、人才培養等方面的合作。社會力量舉辦的醫療衛生機構在基本醫療保險、重點專科建設、科研教學、等級評定、特定醫療技術準入、醫療衛生人員職稱評定等方面,享有與政府舉辦的醫療衛生機構同等的權利。社會力量可以選擇興辦非營利性或者營利性醫療衛生機構。社會力量舉辦的非營利性醫療衛生機構在稅收、財政補貼、用地、用水、用電、用氣、用熱等方面與政府舉辦的醫療衛生機構享受同等政策,並依法接受監督管理。

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