壹、掛床住院的認定
有下列行為之壹的,認定為掛床住院。
(1)虛假住院。參保患者本人未入院治療,醫患勾結虛構住院騙取醫保基金。
(2)低標準住院。醫院會收治不需要住院的病人。
(3)延期住院。醫院會把治療後可以出院的參保患者因故留在醫院,重復就醫、過度治療;或者醫患串通,不辦理出院手續,空掛床位,以方便參保患者出院後繼續門診治療和用藥,套取醫保資金。
(四)其他情形。
二、醫院掛床治療
對有醫院掛床行為的醫療機構,視情節予以處理。
(1)警示約談。對違規住院超過住院總人數10%或當月違規住院3次以上的,對定點醫療機構負責人予以警告、約談,限期整改。對拒不整改或整改不到位的定點醫療機構,將失信情況推送至公共信用信息共享平臺,向社會公布,實施聯合懲戒。
(2)協議處理。對認定為掛床住院的病例,醫療保險經辦機構根據簽訂的定點服務協議,追回醫保支付基金和違約金,並終止醫(藥)師服務資格,暫停醫療機構醫保服務協議,直至解除協議。
(3)依法查處。涉嫌違反相關法律法規的,依法追究法律責任。
法律依據
《中華人民共和國刑法》第壹百九十八條有下列情形之壹,實施保險詐騙,數額較大的,處五年以下有期徒刑或者拘役,並處壹萬元以上十萬元以下罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的,處五年以上十年以下有期徒刑,並處二萬元以上二十萬元以下罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的,處十年以上有期徒刑,並處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產: (壹)投保人故意虛構保險標的,騙取保險金的;(二)投保人、被保險人或者受益人編造虛假的理由或者誇大保險事故的損失程度,騙取保險金的。(三)投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故,騙取保險金的;(四)投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故,騙取保險金的;(五)投保人、受益人故意造成被保險人死亡、殘疾或者疾病,騙取保險金的。有前款第四項、第五項所列行為,構成其他犯罪的,依照數罪並罰的規定處罰。單位犯第壹款罪的,對單位判處罰金,並對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員,處五年以下有期徒刑或者拘役;數額巨大或者有其他嚴重情節的,處五年以上十年以下有期徒刑;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的,處十年以上有期徒刑。保險事故的鑒定人、證人、財產鑒定人故意提供虛假文件為他人行騙提供條件的,以* * *保險詐騙罪論處。