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酒駕自傷可以醫保報銷嗎?

酒駕自傷可以醫保報銷嗎?

醫保辦的說法沒有法律依據。姜某雖因酒駕受傷,負事故全部責任,但根據《社會保險法》相關規定,姜某的治療費用應由醫保支付。

11年7月起施行的《社會保險法》第三十條明確規定,下列(四種情況)醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:

(壹)應由工傷保險基金支付的;

(二)應當由第三方承擔的;

(三)應由公共衛生承擔的;

(4)出國就醫。

雖然姜的受傷是由於其非法酒後駕駛造成的,但不屬於上述法律規定的四種情況。《遼寧省基本醫療保險違規行為處理暫行辦法》是壹部政府規章。根據上位法優於下位法的原則,以社會保險法為準。

情況

2014元旦假期,姜開車去郊區參加同學兒子的婚禮。席間,姜喝了大約壹瓶啤酒。在返回壹個建築工地的路邊時,姜因躲避對面的運土車,被迫撞上了路邊的樹木。汽車側翻受損,姜被碾壓致雙下肢多處受傷。事發後,姜被送往醫院治療32天,花費醫療費1.3萬元。交警認定姜屬於醉酒駕駛,操作不當,負事故全部責任。鑒於姜不構成酒駕,且傷勢較重,警方只對其罰款。

姜出院後,到醫保辦要求報銷醫藥費。醫保辦告訴他,他是違章酒駕受傷的。根據《遼寧省基本醫療保險違規行為處理暫行辦法》第二條第三款,工傷事故、交通事故、醫療事故、打架鬥毆、酗酒、吸毒、犯罪、故意自傷自殘(精神病人除外)被認定為違法違規。這種說法正確嗎?法律對此是如何規定的?

此外,從醫療保險制度建立的初衷來看,國家設立職工基本醫療保險,目的是建立壹種社會保險制度,補償職工因傷害風險造成的經濟損失,即在職工患病、受傷、生育時提供必要的醫療服務或物質幫助。基本醫療保險是社會保險體系中最重要的險種之壹。醫療保險制度的目的是減輕人民的醫療負擔。如果不保證這壹點,那就不保證,違背了制度的初衷。更何況,無論是城鎮職工基本醫療保險制度,還是新農合、城鎮居民基本醫療保險制度,基本醫療保險基金都是由參保人繳納的(其死亡後,醫保卡可以依法繼承)。然後,參保人因患病或受傷需要支付醫療費用時,由醫保基金支付,體現的是國家醫保待遇,參保人是在使用自己的預存資金。

對此,姜可依法向醫療保險主管部門或當地政府申請行政復議。對復議不服的,可以向人民法院提起行政訴訟。

@2019

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