下級醫師書寫的各種記錄均經過上級醫師審核，如果原文未修改，上級醫師應在下級醫師簽名上用藍黑墨水簽上自己的全名。上級醫生在下級醫生面前簽字。
病歷書寫的基本要求
第壹條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等材料的總和，包括門診(急診)病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，並對醫療活動記錄進行匯總、分析、整理的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
第四條病歷應當用藍黑色墨水和碳素墨水書寫，復印的病歷可以用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷應當使用中文書寫，常用外文縮寫和無中文正式翻譯的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文書寫。
第六條病歷書寫應當規範醫學術語，字跡工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現錯別字時，應當用雙線標註錯別字，並保持原始記錄清晰易讀，註明修改時間，由修改人簽字。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原有字跡。
上級醫務人員有責任對下級醫務人員書寫的病歷進行審核和修改。
第八條病歷應當按照規定書寫，並由相應的醫務人員簽名。
實習、見習醫務人員書寫的病歷，應當由在本醫療機構註冊的醫務人員審核、修改並簽字。醫療機構應當根據自身實際情況，在確認醫務人員能夠勝任本專業工作後，書寫病歷。
病歷書寫基本規範_百度百科(Baidu)