作者:吳世發莊來源:中國改革論壇
黨的十六屆五中全會通過了國民經濟和社會發展第十壹個五年規劃，明確提出了建設社會主義農村的任務。2005年6月5438+2月31日《中央國務院關於推進社會主義新農村建設的意見》指出，加快農村衛生發展是推進社會主義新農村建設的重要內容。加快農村衛生發展在很大程度上取決於新型農村合作醫療制度的推進。隨著我國農村合作醫療制度改革的不斷深入，如何完善和推廣新型農村合作醫療制度已經引起了理論界和實務界，特別是我國農民的關註。在法治的今天，各項制度的推廣和實施都離不開法律這個最有力的保障。2010是我國建立惠及每壹個農民的新型合作醫療制度的目標年，也是建立中國特色社會主義法律體系的目標年。因此，新型農村合作醫療制度與法律是相輔相成、相互促進的。如何將兩者更好地結合起來，順利實現2010的雙向目標，是我國亟待解決的難題。
關鍵詞:新型農村合作醫療立法保障醫療法律制度法律維度
中國是典型的農業國家，農民數量占總人口的70%之多。因此，三農問題壹直是中國高層非常關註的話題。解決好農業、農村和農民問題，對安定社會大局、繁榮經濟、穩定政治有著巨大的社會效應。建設社會主義新農村離不開加強和發展農村衛生事業。隨著我國新型農村合作醫療試點工作的推進和普及，越來越多的人開始關註農村的醫療衛生狀況。據調查，目前醫療水平高達80%。這多少反映了醫療體系的改善和提升帶來的積極影響。然而，無論如何，試點階段的新型農村合作醫療制度仍然存在壹些令人恐懼的問題:越來越多的幹部開始貪汙醫療資金，越來越多的農民開始拒絕合作醫療，越來越多的政策開始成為壹紙空文。當然，“新農合”制度本身存在壹些缺陷，導致了壹系列問題，但最根本的原因是制度本身缺乏必要的力量來保證其實施。這時，人們想到了法律，想到了壹直以“公正、合理、客觀、文明”自居的法律，並試圖以其與生俱來的權威性來消解上述問題。2010年，我國將實現“在農村建立適應社會主義市場經濟要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度”，同時，我國明確提出“到2010年，建立中國特色社會主義法律體系”。法律和農村合作醫療這兩個看似毫不相幹的東西，在人民的呼聲中歷史地、不可避免地走到了壹起，給我們留下了壹個難題:如何將兩者結合起來，實現我們預定的宏偉目標？法律在思考，新農合也在思考。英國的天體物理學家亞瑟·愛丁頓曾經說過:“在搭建內在和外在體驗之間的橋梁時，時間是最重要的。”⑵這似乎啟發了我們，我們甚至可以接著說:“在由經驗規則構成的法律與致力於社會實踐的新型農村合作醫療制度之間構建和諧穩定的橋梁，時間和空間也占據著核心地位。”換句話說，兩者的有效結合就是利用時間和空間賦予我們的手段。從這個意義上說，新型農村合作醫療制度的立法工作本身就包含了時間和空間的問題，也就是說，要把新型農村合作醫療制度和法律結合起來，就要考慮時間和空間的問題。⑶這正是本文所稱的“新型農村合作醫療制度的立法維度”。它包含兩個方面:立法的時間維度和空間維度。因此，本文從這壹出發點出發，試圖從時間和空間的角度來審視和探討新型農村合作醫療制度的立法問題，以期為立法條件尚不成熟的試點階段的工作提供壹些立法價值趨向和精神追求。這也構成了本文的寫作目的。下面試著詳細討論壹下:
首先，法律與疾病結緣
疾病是健康的對立面。(4)人類社會早期，人們把疾病歸結於天意。棉花隊疾病人類是極其渺小的。不如現代社會，隨著科技的發展，人們有了正確的疾病觀和抵抗疾病的醫療技能。然而，這種抵抗和防範的不確定性、不平衡性和脆弱性在中國農村表現得淋漓盡致。在很多農村，棉隊生病，農民無所適從——有的只是“帶著小病等著幹活”；大病靠天，等死。“我只知道”脫貧三五年，病了就回過去；幾乎只要汽車壹響，壹頭豬就白養了，得到的只是“耕壹春，收壹秋，病壹次，血壹次。”！雖然這種情況因新農合的普及而有所緩解，但仍是我國廣大農村和偏遠山區的真實寫照。所以，疾病成了壹種生活。不可避免的生活。如果健康構成了生命的安全，那麽疾病就增加了生命的風險。有了風險，我們需要保護，保護構成了法律的終極命題，所以法律和疾病在這個意義上歸結為壹點。法律源於生活。(5)雖然現代法律越來越失去了大眾色彩，從大眾話語急劇轉變為精英話語，但這種被高度發達的人類話語修飾的法律仍然承載著生活的規則和存在的意義。每壹部法律都試圖向世人展示其溫柔的壹面，試圖幫助人們戰勝冷酷黑暗的陰謀；每壹部法律都蘊含著道德關懷，追求“人們應該享受怎樣的生活”這壹終極命題在這裏，法律的語言是冷靜的，它拒絕浮躁的心理，法律的語言是簡潔的，回答了法律的價值。所以，這種法與病的關系，造就了今天“新型合作醫療”的風險保障機制。因為它從來沒有存在過，是時間給的壹個總的起點，是法定時間的維度。同時，疾病的存在，其必然性和普遍性，構成了對健康的永久侵犯。健康維系著人的本能的充分發揮和社會價值的發揮，擁有健康是人類享有其他壹切權利的前提。從這個意義上說，健康是人類的第壹前提和固有權利。對疾病的侵犯也構成了對人權的侵犯。權利的規範和保護是法律的核心內容。於是法律和疾病又走到了壹起。《世界人權宣言》規定，“作為社會的壹員，人們有權享受社會保障，並有權實現人權尊嚴和個性自由發展所必需的經濟、社會和文化權利。”《聯合國人權公約》規定，“本公約締約各國承認，人人有權享受社會保障，包括社會保險。”因此，醫療保障制度是保障農民人權的主要手段之壹。生命健康權是與生俱來的，不可分割的權利，是最重要的人格權，不能改變、轉讓或放棄。它是人權的重要內容和表現形式。健康維持著人體生理機能的正常運轉和完善功能。擁有生命和健康是個體在社會中生存、享有作為人的自尊並得到進壹步發展的基本前提，是公民享有和實現壹切權利的基礎。因此，為了保障公民的生命健康，維護人類的生存和發展，必須發展惠及絕大多數人的醫療衛生事業，這也是國家的重要職能之壹。因此，法律與疾病的結合產生了現代意義上的醫療救助權。但這種權利的保護，保護的層次，保護的程度，保護的方式，因地而異，因國而異。在美國，這種醫療保障權表現為自費醫療保險；加拿大的特點是全民醫保，公民可以參加醫保計劃；英國為全民提供免費醫療服務；德國提供社會保險同等待遇；日本通過社會保險制度的醫療保險和基於國家財政的公共費用負擔為其公民實施醫療保險。在中國，我們采取了壹種拯救美國和加拿大的模式，即“新型合作醫療制度”。它強調政府的組織、引導和支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，對農民大病統籌醫療互助救濟。它適合中國國情，是將在中國農村長期實行的具有中國特色的社會保險醫療保障制度。這種地域差異是環境造成的，所以是空間賦予的，是法律空間維度的壹個總的起點。根據以上分析，新型農村合作醫療制度的立法應在整體上體現其時代要求和空域特征。而這正是二次元需要闡述的。
第二，新型農村合作醫療制度立法的時間維度
目前我國還沒有統壹的農村醫療法。這主要是由於合作醫療制度仍處於試點推廣階段，難以形成成熟的立法條件。主要的農村醫療立法散見於各種行政法規中。比如中央、國務院關於進壹步加強農村衛生工作的決定，國務院辦公廳關於轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知等等。其內容主要涉及對農村貧困家庭實施醫療救助，建立獨立的醫療救助基金，政府對農村合作醫療的支持，建立新型農村合作醫療制度，包括目標、原則、組織管理、籌資標準、基金管理、醫療服務管理和組合實施。此外，國家政策文件和壹些地方法規也涉及農村合作醫療制度。如:十壹五規劃、若幹意見、山東省農村初級衛生保健條例等。主要包括建立和完善農村衛生服務體系；建立和完善新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度等多種形式的醫療保障制度；改善農村地區的基本衛生設施；普及健康科普知識，倡導健康文明的生活方式；加強農村公共衛生、藥品和健康相關產品的監管，改善農村居民營養狀況；建立突發公共衛生事件報告系統，降低農村地區傳染病和地方病發病率；實施婦幼保健和生殖健康措施，提高農村人口素質；充分開發中醫藥資源，提高農村中醫藥服務水平。但隨著新型合作醫療制度的普及和完善，立法條件的成熟，壹部全國統壹的農村合作醫療制度法必然會出臺，這符合法律的演進規律。根據上述推理，新型農村合作醫療制度的立法內在地包含了時間維度，應當體現時代要求。在制定相關立法時，必須考慮現有的政策、經濟、社會和文化因素，以便通過法律的語言全面表達出來。要做到這壹點，勢必要對過去的類似制度進行比較研究，以體現現代特征。通俗地說，就是用法律來體現其“新型”的具體內涵。此時，時間維度提醒我們，立法者在醒來立法時，必須整合以下時代理念:
首先，我們應該從更廣泛和更明確的角度制定新的合作醫療制度立法。首先要橫向明確“新農合”的具體定位。《若幹意見》提出，新型合作醫療是農村衛生的壹個重點，發展農村衛生是農村社會事業的壹部分，與農村教育、文化事業、金融事業並列。明確了這樣壹個“子系統”的地位後，才能準確定位新型合作醫療立法，與其他事業立法不沖突，相互協調不重復，避免法律的越位和缺位，真正遵循政策的總導向。其次，要縱向明確“新型農村合作醫療”的特殊地位。中國的合作醫療現象早在抗日戰爭解放區就已存在，並經歷了壹個“自發階段(30-50年代)”；統壹的初步發展階段(20世紀60-70年代)；解體和中止階段(20世紀70-80年代)；恢復和發展階段(80年至今)。呈現出“村辦村治”的管理模式；村辦鄉管理型；鄉鎮辦聯合辦公型；鄉辦鄉管型；多方參與型；大病統籌、混合保障”多種形式。如今，新型農村合作醫療制度只是合作醫療現代化的產物。在明確了這樣壹種“繼承”身份後，我們可以借鑒各個階段成功的法律手段，權衡各種形式的利弊，以完善我們的新制度，確保法律的全面性和最優性。
第二，貫徹權利、義務和責任相統壹的法律精神，促使農民自願參加合作醫療。隨著經濟的發展和居民法律意識的提高，現代社會法律越來越社會化。法律開始關註整個社會和整個國家的利益。但是，在構建我國農村合作醫療法時，應該尊重和保護啟蒙運動和文藝復興運動形成的“權利自由”。過去的合作醫療制度往往在壹定地區、壹定情況下帶有很強的強制色彩，強制農民參加合作醫療。這是因為壹些官員為了應付差事，往往不惜以“非正式強制手段”推行合作醫療制度。最後導致農民對“合作醫療”的排斥感和恐懼感。因此，在進行法律規範時，應遵循群眾自願的原則。但更進壹步的問題是，群眾自願參與的自主無約束實施所帶來的社會效果並不顯著。以這個現有的實際情況為例。新農合建立多方籌資機制解決經濟保障，要求農民每年繳費10元，地方財政對每人的補助比例低於10元，中央財政給予每人每年10元。但這看似合理，實施起來卻很難。每年因醫保費征收引發的官民糾紛不在少數。法律和心理學之間有壹場較量。(1)對於生活在中國最底層的廣大農民來說，他們最關心的不是醫療保健，而是解決溫飽、子女教育、養兒防老的問題。10元的金額不算大，但單純“自願”很難說服他們主動支付。(2)相對貧困的農民為合作醫療付費並不能取得立竿見影的效果。他們認為如果以後真的生病住院，費用是合理的。如果他們壹年內不生病，就會造成金錢的浪費。對於相對富裕的農民來說，10元的投入純粹是沒有意義的，因為他們自己能負擔起醫療費用。自願機制的後果是“那些低收入的人有很大的好處，但他們缺乏合理的預期；收入低的人收入高，不願意投資無味。“(3)長期以來，舊體制下合作醫療制度的興衰無常，加劇了人們對新型合作醫療制度的心理恐懼和不信任。面對上述心理障礙，我們應該在立法時充分體現新型合作醫療制度的真實效益，引入合理的激勵機制，突破農民的心理障礙，消除農民的心理負擔。這樣，“自願參與”就有了農民“自覺參與”的現實保障。
第三，要明確醫療資金籌集問題，協調各方利益。目前，我國新型農村合作醫療制度推廣中暴露出的主要問題是籌資混亂。籌資問題應該是新型合作醫療制度的核心內容。因此，法律明確規定資金的籌集來源就顯得尤為重要。與舊的合作醫療制度不同，新型合作醫療制度建立了多方籌資渠道。這在壹定程度上增加了資金的保障，但另壹方面也有其不足:(1)要解決“低收入者高收入，低收入者高收入”的矛盾。這種制約機制限制了新型合作醫療制度的巨大作用，也造就了富人實現權利的主體地位。(2)解決地方財政和中央財政的資金支持問題。明確各自的權利和義務。三方籌資機制的建立在壹定程度上導致了地方財政義務的加劇，這可能會進壹步刺激地方挪用中央財政的現象，進壹步導致醫療資金被挪用的可能性。如何有效地促進中央和地方政府在財政問題上的流暢、統壹和協調，是我們立法者應該註意的細節。(3)由於以前的合作醫療制度是建立在集體經濟基礎上的，這啟發我們借此機會擴大集體經濟以補充新型農村合作醫療的資金需求。比如有效發展鄉鎮企業的特長，增加集體經濟儲備。“立法的整體命脈、立法精神的走向、立法的核心內容”構成了本文所述的新型農村合作醫療立法的時間維度。這三個內在問題的妥善解決，可以進壹步激發和推動中國的立法進程，使之符合時代要求，體現時代特征。
第三，新型農村合作醫療立法的空間維度
如前所述，新型農村合作醫療制度的立法本身包含了時間和空間兩個維度。時間和空間的結合賦予了新型農村合作醫療制度立法的可能性和必要性。另壹方面，所有立法的頒布和實施都離不開時間的推移和空間的拓展。從某種意義上說，法律的所有價值和效力都是由時間和空間賦予的。因為沒有哪條法律是在壹定空域和時限內不實施的。從新型農村合作醫療立法的空間維度出發，大致包含以下三個方面:(1)新型農村合作醫療立法的發生和發展必然會受到其利用程度較低的因素的影響，它是這壹地理空間內各種因素的組合，其差異性與其他地區相似。(2)隨著其使用空間的擴大，新型合作醫療制度立法的效力會增加，必然會有壹個從分散到集中、從差別使用到統壹調配的過程。這裏有法律和地域分配之爭。(3)新型合作醫療立法在空間上的運用和推進，必然會呈現出自身的格局體系，壹種內部的空間網絡化布局特征，並且這種內部特征會隨著外部因素的制約而發生變化。新型農村合作醫療立法的時間維度從縱向的歷史“時間間隔”的角度給了我們啟示，那麽其空間維度則從橫向的地理“空間間隔”的視野給了我們啟示。二者共同作用，在統壹的層面上形成立法的形式和內容。綜合以上三層含義，新型農村合作醫療立法的空間維度給了我們立法者這樣的思考:
首先，我們應該從壹個更加獨立和中立的角度來定位我們新的合作醫療立法。它要求我們要善於跳出法的教義的束縛，從邊緣的角度去觀察有類似觀念的外國法的成就。本文主要介紹以下主要國家的相關立法。美國的醫療衛生體系被譽為世界“最好”，因為它擁有世界上最先進、最發達的醫療技術，患者有選擇醫療服務機構的自由。但與此同時，由於其缺乏國家醫療保健體系，醫療保健的高投入和低產出，它認為自己是世界上“最差的”。在加拿大，公民可以參加醫療保險計劃。保險計劃包括醫療服務、咨詢費、住院費和手術費，但不包括藥品。如果妳的家庭醫生認為妳需要住院，甚至手術，無論手術的大小，以及所有的檢查，都將由醫療保險計劃支付。住院期間，病人不必支付食物、藥品等費用。但是如果妳想住包間或者半包間，就必須額外付費。在英國，公民可以享受全民醫療福利，在英國醫院獲得免費醫療服務。國民保健服務以公共資金為基礎，向所有居民提供全套醫療服務。五分之四的費用由稅收支付。⑾在大陸法系的德國，醫療保險是社會保險。保險集團由社會上相同的組織組成，各保險集團收取保險金作為醫療服務的供給成本，並提供相應的醫療服務。所有醫療保險機構不隸屬於任何部門，而是實行自我管理的社會自治機構。衛生部門不參與醫療保險的運作。目前德國合法醫療保險的平均繳費率是65438+本人工資的03.4%。每個人支付的金額不同，但都可以享受同等質量的法定醫保待遇。日本通過社會保險制度的醫療保險和基於國家財政的公共費用負擔為其公民實施醫療保險。財政承擔大部分醫保費用。日本的醫療保險制度以“國民保險”為基礎，根據保險範圍、保險費比例、投保方式和提供的醫療服務的不同分為九類。市民可以根據自己的需求選擇不同的險種。近年來，日本國民醫療費用急劇增加，財政負擔十分沈重。⑿上述五國的醫療保障制度在多年的實踐中發揮了其優越性。誠然，我們不能直接照搬其法律條文來調整我們特有的社會關系，但這種立法體例至少可以為我們的立法者提供壹種思路，準確定性我國新型合作醫療立法的實質，借助完善的法律參考為我們服務。
第二，在目前還沒有資格指定全國統壹的醫療法的情況下，增加地方立法是間接保障。這就要求我們中央立法者分階段、分地區、分區域逐步實施，賦予地方政府相應的立法權限，引導和推動正確的區域立法。首先，各地區進行地方立法時，可以在財政責任、統籌層次、醫療救助等方面保持合理的差異。比如縣級統籌的新農合，各地可以因地制宜，靈活變通，有困難的地方可以逐步從鄉鎮統籌過渡到縣級統籌；地方財政給予農民每人每年不低於10元的補貼時，富裕地區要加大投入。集體經濟實力強的地區可以跨地區向周邊地區轉移財政補助，或者間接給醫生適當補貼，降低本地區醫療成本。其次，新型農村合作醫療制度雖然主要在農村推廣，但不能否認其對城鎮居民的關聯性。相反，在很多制度中，城鄉二元區域對抗機制是不平衡的。中國還有另外兩種城鎮居民和農村居民的醫療保障制度。據調查，占中國總人口70%的農民僅享受總補貼的30%，而占人口不到30%的城鎮居民卻占據了高達70%的醫療財政支出。(13)這種保障權分配的地域不平衡，導致農民陷入了“因病致貧、因病致貧、因病返貧”的惡性循環。這種缺乏全國性的公平、合理、透明的制度保障，使得上述情況難以及時解決。如今國家提出“工業反哺農業，城市支持農村”的政策，我們還能樂觀的認為發放給農民兄弟的財政補貼會大幅上漲嗎？如果我們還對農民“得知自己得了重病後大吃大喝”的悲壯法律無動於衷；如果對祖國廣大地區的經濟繁榮做出實質性貢獻的農民“有病卻束手無策”，法律仍然沒有價值傾向，那麽新型農村合作醫療制度的立法也就失去了生命力和價值。有時候傾斜就是平等，有時候公平離不開特殊保護。
第三，要重視新型合作醫療立法本身的空間效應。當壹部全國通用的農村醫療立法出臺後，其平衡與制約機制、原則抽象與內容具體機制、主次區分與內外銜接機制等都要真正有效地發揮其使用功能。“中外立法比較、中國地區立法和立法本身的結構”構成了本文所描述的新型農村合作醫療立法的空間維度。這三個外部方面的協調有助於構建壹個公平、合理、全面、靈活的中國合作醫療立法，使其既能體現中國的地域特色，又能符合環保要求。
法律是人類的理性選擇，制度是人類規範的工具。法律總是依靠制度，制度也總是依靠法律來保障。新型農村合作醫療制度與法制進程的結合是我們追求的現實。在2010“建立中國特色社會主義法律體系，建立惠及每壹個農民的新型合作醫療制度”雙向目標的路上，加強和完善新型合作醫療制度的立法無疑是最佳選擇，這將進壹步完善我國的法律制度，進壹步普及我國新型合作醫療制度的實施。做好新型合作醫療的立法工作是現階段解決三農問題、建設社會主義新農村的根本途徑，也是實現“十壹五”規劃的必然要求。21世紀的中國壹定會取得偉大的成就。我們迎來了實現中華民族偉大復興的關鍵時期，受益於綜合國力的上升和國際國內兩個大環境，建立健全新型合作醫療立法，無疑給我們的國內環境壹個穩定、有序、繁榮、和諧的法律保障！