近十年來，隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，醫療相關法律法規日趨完善，公民維權意識逐步增強，醫患糾紛日益增多，成為全社會關註的熱點問題。
北京市西城檢察院對近年來受理的醫療糾紛申訴進行分析調查發現:
壹、近年來醫療糾紛申訴案件的主要特點
醫療投訴數量大幅增加。
隨著人們健康意識和法律意識的加強，人們開始尋求多層次的法律支持，對醫療行為的質疑和不滿從吵架升級到打官司。醫療侵權訴訟數量呈上升趨勢，向檢察機關申訴的醫療案件數量也成比例增加。西城檢察院民政辦在2011和2012年受理和審查的醫療侵權申訴，各占當年受理案件的10%以上，是2008年和2009年審查此類案件總數的3倍。
(二)化解矛盾成為醫療糾紛的焦點。
醫療糾紛的焦點是是否應該給予經濟補償。
壹方面，患者(或家屬)認為由於醫療不當，應該進行經濟補償或後續治療，後續治療的巨大壓力使得經濟補償更為現實；醫療機構運用醫學知識和醫療服務對患者進行治療，認為其按照診療規範履行了自己的職責。造成患者死亡和殘疾的不幸後果的原因往往是患者自身的因素，如病竈、患者年齡、其他並發癥、正常手術的風險和後遺癥等。不存在醫療侵權。雙方在事實認定和賠償金額上存在較大爭議。大多數投訴者措辭激烈，情緒激動。檢察機關在審查此類案件時，應以解釋法律、分析原因為重點，綜合運用檢察和解、檢察建議等多種方式，努力將矛盾化解在申訴階段。
(三)醫療申訴案件提起抗訴成為民事檢察監督的新突破。
長期以來，醫療糾紛申訴案件的審查壹直以醫療事故鑒定結論為核心證據。只要有明確的不構成醫療事故的鑒定意見，即使醫療過程中存在壹些違規行為，也往往很難以此作為抗訴的理由。
隨著醫療立法的不斷完善，人民法院對醫療糾紛的審理思路也逐漸轉變，檢察機關對此類案件的審查思路也相應調整。
今年年初，應西城檢察院請求，北京市人民檢察院對我市首例醫療侵權糾紛案提出抗訴。法院再審期間，經過各方的共同努力，最終雙方達成和解，成功化解了雙方長達七年的矛盾，為今後復查醫療糾紛上訴案件提供了非常寶貴的經驗。
二、審查醫療申訴案件中發現的問題及其原因
醫學的專業性和醫療手段的復雜性，使得醫患雙方在醫療中明顯處於權利義務不對等的狀態。
為了調整這種特殊關系，民事訴訟證據規則以倒置的方式將醫療行為是否存在過錯的舉證責任轉移給醫療機構，而《侵權責任法》將醫療損害責任界定為過錯推定責任，但患者仍負有證明某些事實的責任。在回顧多年醫療糾紛上訴案件的過程中，我們發現醫療糾紛訴訟暴露出以下問題:
(壹)患者參與訴訟仍處於弱勢地位
來檢察機關投訴的醫療糾紛案件，都是患者(或家屬)。我們經過檢查發現，絕大多數患者缺乏相關的醫學知識，不掌握訴訟所涉及的法律規則和訴訟技巧，無法達到通過訴訟獲得賠償的目的。具體問題如下:
1，缺乏醫療訴訟基礎知識
《中華人民共和國民事訴訟法》第壹百壹十九條第二款規定，起訴必須有明確的被告人。有了明確的被告，不僅意味著原告知道自己起訴的是誰，還必須找出依法核準的被告的正式名稱。
比如，陳某在法院起訴某醫院，在書寫被告姓名時，使用了常用的口頭表達方式，卻沒有去相關部門核實醫院的正式名稱。因此，法院駁回了起訴。還有壹些投訴者不懂法律術語。比如王在訴訟中根本不理解“質證”的含義，認為只有醫院用證據說服自己才是質證。如果他不能說服自己，這些證據就沒有法律效力，不能被法庭接受。這些誤解會影響投訴人有效運用法律維護自己的利益。
2.缺乏收集和保存證據的意識。
《醫療事故處理條例》第十八條規定，患者死亡，醫患雙方不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時內進行屍檢。
絕大多數患者家屬沒有屍檢意識或者不知道屍檢是有時限的。在醫療訴訟中，因缺少屍檢結果而無法查明患者死亡原因，導致醫療責任不確定的情況並不少見。
例如，孫的兒子因病在醫院接受治療後，回到家中進壹步休養。沒想到半個月後孩子突然摔倒死在家裏。巨大的悲痛讓父母難以承受，卻沒有想到屍檢。家長認為醫院的處理構成了醫療事故，但最終因為無法確定孩子的死因而敗訴。
另外，很多患者家屬認為自己是醫療活動的見證人，自己親眼所見就是證據，卻沒有固定證據的意識。
在診療初期，患者在醫院的時候是不可能對醫生的治療過程和談話進行錄音錄像的。糾紛產生後，醫聯體和法院對醫院提交的病歷進行了核對分析，作為主要證據。在案件審查階段，多名投訴人指出病歷與治療時的客觀情況不符，但無法提供充分證據予以證明。敗訴後，申訴人不甘心，難免怨天尤人，激化矛盾。這種現象的惡劣超出了案件的成敗，可能導致嚴重的信用危機[1]。
3.還是很難及時獲取病歷。
病歷是醫療機構對患者就醫過程的記錄，應當客觀真實，也是訴訟中證明醫療機構是否符合醫療常規的核心證據之壹。
有些投訴人不知道調取和封存病歷的最佳時間和方式，有些投訴人無法提出合理的病歷問題，有些投訴人不知道有關病歷的問題可以通過訴訟中的質證程序解決。
投訴人未能及時獲得病歷的原因不是單方面的。目前，仍有壹些醫療機構拖延滿足患者獲取病歷的要求。
如果秦的丈夫死在醫院，秦認為醫院搶救不及時，到醫院索要病歷復印件。幾經推脫，醫院為秦復印了病歷，但不允許秦將復印件帶走。無奈之下，秦將醫院告上法庭，並在丈夫去世壹年後，獲得了他在醫院的病歷復印件。
(二)部分醫療機構管理缺乏規範性。
1，部分醫療機構缺乏規範的病歷管理。
病歷是醫療機構診療活動的全部記錄，對於證明醫療機構是否存在醫療過錯具有重要的法律意義。
目前，醫療機構塗改、更換患者病歷的現象依然存在。對於“塗改、偽造”病歷的現象，衛生部已經給出了官方答復，允許“正常補充病歷和上級醫師查房修改(原字跡應保持清晰可辨)”，並表示“去除塗改、偽造部分後的病歷無法鑒定的，醫療事故技術委員會可以拒絕鑒定，當事人可以直接請求人民法院追究其相應的法律責任。“《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規定，造成患者損害，偽造、篡改、銷毀病歷資料的，推定醫療機構有過錯。
在司法實踐中，投訴人對塗改、更換病歷的現象非常不滿，尤其是鑒定部門對投訴人質疑的病歷塗改行為定性為病歷管理不當，不能認可。
比如，趙發現自己在醫院復印的病歷與醫院當庭提交的病歷不壹致，有幾頁病歷被替換，於是向法院起訴要求替換病歷。最後，法院判決醫院就趙更換病歷壹事向其賠禮道歉，並賠償損失。
目前，基於對病歷真實性的懷疑，對醫療行為的進壹步懷疑，最終對鑒定結論和法院判決的不滿，成為部分投訴人投訴的主要原因之壹。
2.醫療機構的風險告知仍有待完善。
在案件審查中，醫療機構在治療、手術等醫療活動的風險告知過程中的不足是引發醫療糾紛的原因之壹。
典型案例是何與某醫院之間的醫療侵權案。
為什麽在治療“右膝關節遊離體”時，醫院會因為何的身體狀況和手術需要，在他住院後決定為其改變手術方式？此行為並無不當，只是未能及時明確告知患者及家屬改變手術方式的內容、後果及各種風險。
因為醫院沒有盡到告知患者的義務，給患者造成了不必要的痛苦，直接引發了民事訴訟。醫學會“綜合分析了原告的病情、診療過程，認為該院手術方式的選擇並未違反常規診療。手術同意書中對手術方式的理解存在爭議。被告術前未向原告充分說明，但實施的手術與手術同意書中決定的手術方式壹致，原告目前右膝關節功能障礙屬於術後並發癥...治療不屬於醫療事故。”法院認為醫療機構不構成醫療事故，駁回何的賠償請求。
西城檢察院經審查認為，醫院的治療行為雖不構成醫療事故，但侵犯了患者的知情權和選擇權，仍應依法予以賠償。案件抗訴至法院後，雙方就賠償問題達成和解，矛盾得到圓滿解決。很多醫院都不同程度存在類似情況，客觀上會對患者和醫療機構造成損害。
(三)醫療事故鑒定存在爭議。
醫療事故技術鑒定結論是許多醫療侵權糾紛的主要證據。
在法院審理階段，由當事人申請，經雙方協商或法院依職權決定，委托各級醫學會組織醫療事故技術鑒定。鑒定結論是法院判決醫療機構是否承擔醫療責任的關鍵證據之壹，也是大多數民事上訴案件的焦點矛盾之壹。
1，醫聯體鑒定構成結構有待完善。
醫學行為專業性很強。醫院在行使醫療行為過程中是否存在醫療事故或過錯，應當交由法定部門進行鑒定。
在我們審查的醫療糾紛案件中，壹些投訴人對法院審理期間負責醫療事故鑒定的醫學會成員有壹些懷疑。《醫療事故技術鑒定暫行辦法》規定，首次承擔醫療事故技術鑒定的醫學會，原則上應當聘請本行政區域內的專家建立專家庫。但所有醫院都是醫聯體的成員，醫療事故鑒定的成員與醫療機構，甚至是醫療機構的醫生之間都存在著密切的關系。這種考核制度下的公平性，多年來壹直是壹個有爭議的話題。
因此，劉訴某醫院侵權糾紛案等多名投訴人認定，醫院對劉的治療不構成醫療事故。由於對重新鑒定的公正性缺乏信心，又增加了壹筆昂貴的鑒定費，他們無奈在法院二審放棄了向市醫學會申請鑒定的權利。
目前，法院根據當事人的申請，委托鑒定機構對醫療機構是否存在醫療過錯以及過錯在損害後果中的參與程度進行司法鑒定，已經成為越來越多當事人較為認可的鑒定方式。
2.我們應該正確理解評估材料的客觀性。
患者就醫時醫院出具的病歷是否真實客觀，往往是醫療糾紛的焦點。
投訴人對病歷不予認可，大多指出病歷存在塗改問題，但李以醫療侵權糾紛為由起訴某醫院。李認為，某醫院治療的病歷被改寫。但從醫院提交給鑒定部門和法院的病歷來看，直觀的病歷中並沒有修改、塗抹、添加的痕跡。醫院認為這份病歷真實有效，如實記錄了患者就醫的全過程。但申訴人堅持認為病歷中記載的內容存在矛盾，缺乏真實性，並拒絕在訴訟過程中將此病歷作為鑒定材料。而病歷中記載的內容是否存在矛盾，是鑒定部門認定醫院是否有過錯的材料，和病歷本身的真實性不是壹個概念。誤解導致申訴人在訴訟中缺乏支持其主張的證據，導致敗訴，轉而向檢察機關申請鑒定。檢察機關對申訴案件的審查是針對法院審判活動的合法性、合理性，沒有法定事由不能支持申請人的鑒定申請。
三、醫療糾紛的審查及建議。
經過多年的民事檢察監督實踐，西城檢察院對醫療糾紛案件的審查形成了成熟的思路，並從檢察監督的角度對醫療案件的審查進行了思考，提出了相應的建議。
(壹)對醫療糾紛案件檢察監督的思考
1，案件審查專業化
自2011起，西城檢察院民政辦開始嘗試按專業類別辦理民事案件，醫療糾紛由專人審查，取得了良好的效果。首先，有專人負責重點講解醫療糾紛法律法規，提高案件審核的針對性；其次，有專人負責與醫學會、鑒定部門、醫療管理機構聯系醫療專業信息，出口統壹，方便專業溝通；再次，專人要深入學習醫學知識，了解法院對醫療糾紛的處理原則和標準，以便於申訴方的解釋和分析。
2.社會管理多元化
醫療糾紛審查難度大，社會責任大，必須通過各種方式方法積極參與社會管理，促進社會矛盾的化解。
近年來，西城檢察院針對醫生管理和治療不當、鑒定機構在鑒定活動中的程序性缺陷，向北京市西城區多家綜合醫院和專科醫院發出壹般性檢察建議，督促醫院全面履行告知義務，強化對患者治療活動的責任，提高和管理醫療水平；向部分涉訴鑒定機構發送壹般性檢察建議，指出其鑒定程序存在的問題，提出整改意見和建議，均得到了建議單位的回復，有效維護了患者和醫生的合法權益，為減少醫患糾紛發揮了良好的社會效應。
3.簡化審查過程
雖然所有的醫療糾紛都發生在患者接受醫療後，但其中壹些患者仍然需要大量的費用來繼續治療。提前審查醫療糾紛申訴案件，或者在法律規定的條件下簡化審查程序，及時將審查結論告知申訴人，可以減少申訴人在檢察機關因審查周期長而產生的負面情緒和經濟損失。
4.監督地位的中立化。
檢察機關審查民事申訴案件，必須立足於法律規定的監督職責。因為檢察機關在審查民事申訴案件中，特別是在審查醫療糾紛案件的過程中，與申訴人接觸的是患者本人(大部分已致殘或有嚴重後遺癥)、照片和壹些物證，會給辦案人員帶來直觀感受，形成心理上的共鳴。為避免不良影響，承辦人應嚴格把握審查標準，首先審查審理案件的法院的程序合法性，特別是對提供給鑒定機構的材料的質證程序；在程序合法的前提下審查證據，可以避免承辦人的情緒偏差，公正審查案件。
(B)關於醫療相關問題的建議
1.醫療活動專業性很強，由於缺乏醫學和法律知識給患者帶來的不良後果顯而易見。與醫院發生糾紛後，患者首先要冷靜思考，避免因沖動、猜測，或對個別醫生護士工作不滿而輕易打官司，造成不必要的訴訟；患者可聯系北京市或各區縣的醫療糾紛調解中心進行早期調解，盡量通過友好協商解決糾紛。即使需要打官司，患者也最好請有醫學專長的專業人士代理訴訟，充分維護個人利益。
2.嘗試醫療事故鑒定人出庭質證。司法部《司法鑒定人管理辦法》第二十九條規定了司法鑒定人按時出庭的義務，但沒有醫療事故鑒定人出庭質證的法律規定。醫療事故鑒定是鑒定人運用醫學專業知識和經驗，對相關醫療活動是否屬於醫療事故進行分析論證，並得出最終意見的過程。專家結論與物證、書證是同壹類證據，其證明效力只有在法庭質證後才能得到認可。當鑒定結論與其他證據存在矛盾時，尤其是病歷被添加或塗改時，有助於法官查明案件事實，作出公正裁決，也有利於患者客觀了解醫方的治療活動，減少內心的疑惑和不解，消除對醫療機構的不滿，徹底化解醫患糾紛。
3.建議醫療機構完善各項制度。
(1)風險提示系統。《侵權責任法》第五十五條規定，醫療機構實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當“及時向患者說明醫療風險和可供選擇的醫療方案，並取得其書面同意”，並規定了違反的法律後果。北京市高級人民法院《關於審理醫療損害賠償糾紛案件若幹問題的意見(試行)》第二十五條規定，醫療機構能夠向患者或者其家屬告知患者病情、醫療措施、醫療風險並取得其同意而未告知的，應當認定醫療機構違反了告知義務；第二十六條規定，醫療機構違反告知義務，致使患者壹方未行使選擇權，給患者造成損害的，醫療機構應當承擔相應的損害賠償責任。
知情權和同意權是患者到醫療機構就診時應該享有的權利。患者有權獲得醫療機構為自身健康所采取的治療方法的基本信息，醫療機構也應尊重患者的選擇權。
(2)屍檢申請通知制度。屍檢並不是每壹起醫療糾紛的必經程序，但屍檢的結論會直接決定醫患糾紛的走向。醫療機構應該通過適當的方式讓家屬決定患者死亡時是否進行屍檢，這樣既能明辨是非，也有利於糾紛的非訴訟解決。
(3)建立病歷修改和解釋制度。醫療機構根據治療的客觀情況編造或修改病歷，不違反診療規則。但在醫療訴訟過程中，壹旦患者發現病歷被塗改、修改或替換，醫療機構有義務對上述行為的合法性進行說明，鑒定部門也應認定該行為是醫療管理不當還是醫療過錯。