保險關系中的鄰近,並不是指在時間或空間上與損失最接近的原因,而是導致損失的最直接、最有效的主導或主導原因。近因原則是指危險事故的發生和損失結果的形成,必須有直接後果關系,保險人才有責任對損失進行賠償。近因原則是保險法的基本原則之壹,是指只有導致保險事故的近因屬於保險責任範圍時,保險人才應承擔保險責任。換句話說,保險人的賠償責任範圍應限於作為近因的保險風險所造成的損失。雖然我國現行保險法沒有直接規定近因原則,但在司法實踐中,近因原則已經成為判斷保險人是否應當承擔保險責任的重要標準。對於單壹原因造成的損失,該單壹原因為近因;對於各種原因造成的損失,近因是持續起決定性或有效作用的原因。近因屬於保險責任範圍的,由保險人承擔保險責任。人身保險理賠案例——責任認定及近因原則(二)——藥物過敏能否賠付【案例介紹】某被保險人投保了人身意外傷害保險,並附加了意外傷害醫療保險。有壹天,被保險人因為支氣管發炎去醫院治療。醫院按照醫療規定操作,先給被保險人做了青黴素皮試,結果是陰性。然後按照醫生開的劑量註射青黴素。治療兩天後,被保險人出現過敏反應,經醫院搶救無效死亡。醫院出具的死亡證明是:遲發性青黴素過敏。被保險人的受益人憑醫院證明和保險合同向保險人提出索賠。【案例分析】保險人收到受益人的申請後,內部有兩種不同意見。壹種意見認為,被保險人在接受醫療時死亡,不屬於“意外傷害”範疇。因為被保險人投保的是人身意外傷害,而不是疾病、死亡和醫療保險,所以保險人不應該承擔給付保險金的責任。另壹種意見認為,雖然被保險人在治療疾病的過程中死亡,但延遲性青黴素過敏對醫院和被保險人來說都是突發事故,尤其是對過敏體質的人,不能因為對某種物質過敏就認為身體亞健康。所以青黴素過敏導致的死亡,可以按中毒死亡處理,不能按疾病死亡處理。在這種情況下,被保險人因病死亡的可能性被排除,只能認定為意外死亡。因此,保險人應當按照人身意外傷害保險的保險合同履行給付保險金的義務。【案例結論】總的來說,後壹種意見更合理。首先,就“意外傷害”的定義而言,是指外部的、突然的、非故意的客觀事件導致被保險人遭受嚴重傷害。對於被保險人來說,醫院按照醫療規定註射的青黴素類藥物,可以認定為“外來”物質,即具有“外來”因素;因為皮試正常。被保險人在治療兩天後突然出現過敏反應,不僅被保險人自己無法預料,而且被保險人出現過敏反應後醫院也是知道的。雖然醫院知道人群中會有壹部分人出現青黴素過敏反應,但具體是什麽人,什麽時候會發生,尤其是第壹次使用青黴素,出現了延遲性青黴素過敏反應的人,醫院也不得而知。因此,該事件對於被保險人來說具有“突發”因素;被保險人去醫院治療的目的是治療支氣管炎癥,沒想到卻因青黴素過敏反應死亡。顯然,被保險人有“無意”的因素。綜合以上三個因素,被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。再者,就“意外傷害”的因果關系而言,只有在意外傷害與死亡、傷殘之間存在因果關系時。即當意外傷害是死亡或傷殘的直接原因或近因時,構成保險責任。在這種情況下,如果被保險人使用了其他藥物而不是青黴素,就可以治愈支氣管炎,是安全的。但由於被保險人並不知道自己對青黴素過敏,醫院也認為青黴素可以正常使用,所以在這個前提下就發生了悲劇。顯然,青黴素過敏反應是被保險人死亡的直接原因,也是意外傷害的原因。這是因為我國醫療衛生部門尚未統壹確認這種過敏反應是對某種物質過敏反應的人的壹種疾病。如果青黴素過敏反應不是疾病,通過排除法可以得出結論,即被保險人的死亡絕對不是自殺或他殺,也不是疾病死亡,更不是醫院的醫療責任事故,也不是自然死亡,只是意外死亡。因此,被保險人因青黴素過敏反應導致死亡符合“意外傷害”的因果關系。總之,保險人應註意保險事件的特殊性,區分保險事件的因果關系,在條款上把握保險責任與除外責任的界限,維護被保險人或受益人的合法利益。事故原因可能是壹個,也可能是多個,也可能是多個不相關的原因,也可能是壹系列原因。判斷近因的原則是,近因不是最近的原因,而是事故最直接、最有效的原因。近因原則起源於海上保險。英國《海上保險法》1906第五十五條規定,“除本法或者保險合同另有規定外,保險人對被保險的海難造成的損害承擔責任,對非被保險的海難造成的損害不承擔責任。”近因原則的裏程碑案例是英國的萊蘭航運有限公司訴諾裏奇聯合火災保險協會有限公司案。壹戰期間,利蘭公司的壹艘貨船被德國潛艇的魚雷擊中後嚴重受損,被拖到法國勒阿弗爾港。港務當局擔心該船沈沒會妨礙碼頭的使用,於是該船被港務當局下令停靠在港口防波堤外,最終在風浪的作用下沈沒。利蘭公司在訴訟請求被駁回後向法院提起訴訟。審理此案的英國上議院大法官肖勛爵(Lord Shaw)認為,船只沈沒的原因包括魚雷擊中和海浪沖擊,但船只在魚雷擊中後從未脫離危險。因此,該船沈沒的近因是被魚雷擊中,而不是海浪沖擊。保險法中近因原則的含義和規定是指“保險人對保險範圍內的保險事故造成的損失,作為直接的、最近的原因,承擔保險責任,對保險範圍外的原因造成的損失,不承擔責任。”根據這壹原則,保險責任的承擔不取決於時間的接近程度,而取決於導致保險損失的保險事故是否在保險責任範圍內。如果導致保險損失的原因有多種,那麽近因就是決定性的、最有效的、不可避免的原因。由於導致保險損失的原因可能有多種,並不需要針對每壹種原因對被保險人進行經濟上的保險,因此近因原則作為確定保險事故與保險損失之間是否存在因果關系的重要原則,對於確定保險人是否應當承擔保險責任具有重要意義。我國《保險法》和《海商法》只是在相關條款中體現了近因原則的精神,並沒有明文規定。中國的司法實踐也註意到了這個問題。《最高人民法院關於審理保險糾紛案件若幹問題的解釋(征求意見稿)》第十九條規定,“近因人民法院主張保險人的賠償責任以承保風險造成的損失為限的,應予支持。近因是指核保損失的決定性和有效原因。”近因原則的個案適用符合近因原則。單壹原因導致保險損失的,只需判斷原因是否屬於保險合同約定的保險事故,就很容易適用。但如果有多重原因,近因原則的適用就比較復雜。以下案例具體分析:1。如果保險損失是由壹系列原因造成的,那麽前壹個原因(即誘因)是否構成“近因”,就要判斷原因之間是否存在因果關系和性質。(1)如果原因之間沒有因果關系,前壹個原因(即誘因)不構成“近因”。(案例:保險船因大霧偏離航線擱淺受損。本案中,近因是船舶因霧擱淺,超載不適航與霧無因果關系。(2)如果原因之間存在因果關系,應判斷因果關系的性質。壹、沒有必然的因果關系不構成“近因”。(案例:保險車輛被暴雨浸泡在水中,強行啟動發動機導致發動機損壞。近因是強行啟動發動機,但暴雨不壹定導致發動機損壞,不是近因。)b、有必然因果關系的“近因”。(案例:著名的艾寧頓訴意外保險公司案中,被保險人在打獵時從樹上摔下受傷。當他爬到路邊等待救援時,因為晚上天氣寒冷,死於肺炎。肺炎是從樹上掉下來的必然事故,所以是近因。c、是否有必然的因果關系有爭議,要看法官的裁量。(案例:被保險人被車輛撞,送醫院後死亡。死因是心肌梗塞。車禍是否是心梗的原因,即死亡的近因,取決於法官的裁量。) 2.造成損害的原因很多,其中近因是保險事故發生的直接和決定性原因。(案例:船開航前船長因病無法開航。經港務監督批準,大副暫時代理船長職務。航行中,三副放火導致火災事故。三副與大副的沖突不是近因,但三副故意縱火是火災事故損失的近因。) 3.如果多種損害原因* * *共同導致保險事故,那麽多種原因就是近因。典型案例是非典型肺炎致人死亡。單純的慢性病和非典都不會導致被保險人死亡,但在同壹作用下必然導致死亡,所以非典和慢性病都可以視為近因死亡。
上一篇:營業執照辦理流程下一篇:如何做好稅收籌劃?ppt