[案例]
2006年9月9日，原告李、李炯明及母親溫念英(1946 10年6月出生)因“右下腹疼痛1周，並伴有肛門墜脹，偶有背部疼痛”到常州市第壹人民醫院門診就診。b超顯示:“肝囊腫，左附件囊腫8個。、消炎治療、婦科咨詢。9月10婦科會診後，因“腹痛十天”，於9月11入住婦科。入院檢查:壹般來說，患者處於自主位，雙肺呼吸音清晰，心律整齊，腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，無腫塊；脊柱側凸，外形異常。婦科檢查外陰:已婚型；陰道:ⅰ處前後壁膨出，粘膜較輕；子宮頸:光滑，頸部向處女膜邊緣內側延伸；子宮體:位置居中，大小正常，無壓痛；附件:左側捫及壹9×8×8cm大小的囊性腫塊，活動正常，無壓痛。常規檢查血脂、肝功能、血生化均在正常範圍。全胸片:主動脈心臟。肺功能顯示阻塞性通氣功能障礙。TSGF 89u/ml，CA125 14u/ml，CA19-9 7u/ml，CEA3.4ng/ml。入院診斷:左側附件包塊:1，左側卵巢腫瘤2，左側卵巢囊腫；子宮脫垂ⅰ度；陰道前後壁膨出ⅰ度；肝囊腫；脊柱側凸。入院後，對其進行了抗炎和補液治療。13年9月9: 45，在全身麻醉下，進行了“雙附件全子宮切除術”。術中快速切片:左側卵巢漿液性囊腺瘤，慢性宮頸炎，11: 10，回病房消炎止痛治療。17，患者主訴下腹不適，右背部有點痛。床旁b超檢查顯示“雙腎未見明顯異常，腹部及盆腔未見明顯積水”，給予“扶松”治療。20日患者出現陣發性腹痛，排便後緩解，對癥治療。9月23日傷口愈合出院。出院當天21: 00因“全子宮切除術後十天，腹痛加重12小時”入住被告醫院急診觀察室，經b超、腹部平片檢查後觀察。9月24日因“右下腹疼痛25天，加重2天”入住胃腸外科。26日CT(平掃+增強)報告:“腹主動脈瘤伴瘤壁血栓形成，膽囊炎，膽囊泥質結石，兩側少量胸腔積液，骶管髓腔膨脹性擴張”。經血管外科會診，於9月26日18: 10轉上海治療。9月27日00: 09因“突發腰痛20多天，加重4天”入住復旦大學附屬中山醫院血管外科，入院診斷為“感染性腹主動脈瘤”。28日，全麻下，“雙股動脈切開，腹主動脈造影，腹主動脈人工血管內支架植入術”。29日CT顯示“腹部假性動脈瘤”。10 6月10，生命體征平穩，腹痛減輕，傷口愈合，自動出院。1於2007年3月因“咯血”到被告醫院門診部進行對癥治療。3月2日05: 05測不到血壓，P 0次/分，R 27次/分，心電圖呈直線。05: 17心電圖還是壹條直線，心率沒有恢復，就回家了，病人死了。原告認為，被告在對患者診療過程中沒有給予對癥治療，錯過了治療患者的時機，加速了患者病情的惡化，故提起訴訟。要求被告賠償醫療費146099元、住院夥食補助費660元、陪護費15000元、營養費2000元、死亡賠償金281685元、喪葬費165438元、交通費12885元。
被告辯稱，醫院對患者的診斷是明確的，手術的適應癥是明確的，治療原則是明確的。不存在違反現行醫療法律法規的行為，患者的死亡與被告的醫療行為之間不存在因果關系。常州市醫學會作出的《醫療事故技術鑒定書》明確表示，患者死亡原因是因再次上消化道出血搶救無效死亡，而非原告起訴狀中陳述的相關原因。因此，在醫療關系上，患者的死亡原因與被告的醫療行為無關。作為侵權行為的必要要件，侵權行為提起的原告賠償訴訟在於侵權人的過錯以及過錯與損害之間的因果關系。就醫療行為而言，要主張醫療行為與患者的損害後果之間存在因果關系。常州市醫學會作出的鑒定明確，患者死亡與被告醫院的診療行為之間不存在因果關系。因此，原告起訴侵權沒有依據，故原告的賠償請求缺乏事實和法律依據。綜上，請求法院駁回原告的訴訟請求。
[試用]
法院經審理認為，醫療機構醫務人員在醫療活動中違反診療護理規範和常規，造成患者人身損害的，應當根據其過錯承擔相應的民事責任。本案病例已經常州市醫學會鑒定。在對患者溫念英的診療過程中，被告明確診斷為婦科疾病，手術治療符合常規。患者因上消化道出血死亡與被告的診療行為之間不存在因果關系。原告認為被告對患者實施“雙闌尾全子宮切除術”存在過錯，且患者死亡結果與被告的診療行為之間存在直接因果關系的觀點，沒有提供科學依據予以證實。因此，原告要求被告承擔因診療行為過錯導致患者死亡的賠償責任，我院不予支持。但由於被告在患者初診時未及時發現腹主動脈瘤共存，導致患者病情未得到早期診斷，增加了病變風險。雖然患者的疾病在其他醫院得到了成功的治療，但被告也應對診療的缺失承擔相應的賠償責任。依據《中華人民共和國民法通則》第五條之規定，判決如下:
1.常州市第壹人民醫院於本判決生效之日起十日內向李、李炯明、賠償人民幣25000元。
二、駁回李、、李炯明、的其他訴訟請求。
[分析]
在大量的醫療損害賠償糾紛民事案件中，由各級醫學會鑒定的案件僅占很小比例，絕大多數案件不構成醫療事故。那麽，對於不構成醫療事故的案件，醫院是否不應該承擔任何賠償責任？我的觀點是，需要進壹步分析醫院在診療中是否存在過錯，有過錯就承擔相應的賠償責任，沒有過錯就不承擔賠償責任。在處理醫療損害賠償糾紛時，醫院不應承擔適用無過錯原則的責任，因為醫院從事的是高風險、高技術的工作，很多關於疾病形成和治療的問題還沒有得到有效的解答，需要醫務工作者不斷探索和研究。適用無過錯原則對醫院要求過高，增加了醫院的醫療風險，不利於醫學研究的健康發展。但醫院在對患者的診療過程中，應當遵守科學的診療規範。醫務人員在醫療活動中違反診療規範和常規，造成患者人身損害的，應當根據其過錯承擔相應的民事責任。因此，目前處理醫療損害賠償糾紛的原則大多適用過錯原則或過錯推定原則。
如何處理鑒定結論認定醫院診療行為存在瑕疵的情況？
在審判實踐中，醫療事故鑒定的分析意見中經常出現醫院在診療過程中存在壹定缺陷和不足的表述。有些醫療缺陷和不足與患者的損害結果有壹定的因果關系，有些缺陷與患者的損害結果沒有因果關系。筆者認為，法官在分析和適用醫療事故鑒定結論時，應充分重視醫學會的分析意見。結合本案，由於分析意見並沒有認定醫院的診療行為是錯誤的，只是認定了壹定的不足，患者要求醫院承擔損害賠償責任是沒有依據的。但正是由於醫院診療行為的缺陷，部分患者可能會延誤重要疾病的診治。結合本病例，患者同時患有婦科疾病和腹主動脈瘤疾病，且腹主動脈瘤疾病比婦科疾病更危險，如不及時診治可能危及生命。醫院對患者婦科疾病診斷明確，手術治療符合常規，但在患者初診時未及時發現腹主動脈瘤疾病並存，導致患者腹痛未得到根本診斷，增加了病變風險。因此，筆者認為，原告基於醫院在診療過程中的過錯要求醫院賠償的請求雖然不能得到支持，但不利於保護患者的合法權利，增強醫院的醫療責任。醫院應對其診療行為不充分造成的病理風險承擔相應的賠償責任，賠償責任的數額應在精神損害數額內適當考慮。因此，在這種情況下，法官對醫院診治不力可能造成的損害積極適用賠償責任，是解決不構成醫療事故的醫療損害賠償糾紛的有效途徑。(江蘇省常州市天寧區人民法院邵傑)