病案歸檔管理細則1
壹、出院病歷歸檔管理規定
(1)患者出院後，所有病歷立即送住院部辦理出院手續。
(二)部分病歷病理報告、實驗室檢驗報告仍未能退回的，也應歸檔病歷，待結果出來後退回病案室補齊病歷。
(3)已故患者的病歷也按上述要求歸檔。討論死亡病例，科室應從病案室再次借閱病歷，並執行《病歷借閱制度》中的相關規定。
(四)病案室工作人員隨時到住院部進行病案回收，並做好登記和簽字手續。
(5)各病房在患者出院前整理病歷，由病房工作人員送住院部填寫交接記錄，雙方簽字。
(6)所有歸檔病歷在歸檔前均需住院醫師、主治醫師、質控醫師簽字。不能填寫的，按未及時歸檔的病歷處理。
(七)未能將歸檔病歷納入病歷質量整體評價，通報全院並進行相應的獎金和工資處罰。
(8)丟失病歷，扣相關責任人1，000元。因病歷丟失引發的醫療糾紛，由責任人承擔因病歷丟失引發的其他責任。
二、病歷借閱規定
(壹)病歷屬於醫院的專用檔案，實行封閉式管理模式。
(二)患者無權借閱和攜帶本人病歷。
(3)其他醫療機構無權借閱醫院病歷。
(4)所有借出的病歷必須在3天內歸還。如果它們需要再次使用，就應該更新。其中，醫務科、質控、醫保、農合審核的病歷，應在檢查結束後當天返還。
(六)病歷資料實行封閉管理，根據特殊要求，在以下四種情況下實行有限借閱。原則是只能借閱已歸檔的病歷，未歸檔的病歷不得外借。
1.醫院的主治醫生在翻閱再次入院患者的病歷時，借閱者必須是主治醫生。如果是非主治醫生或實習(培訓)醫生，必須持有主治醫生簽字的借條，雙方簽字後才能借用。
2.在討論臨床教學或死亡(疑難)病例時，借閱者必須是死亡(危重、疑難)患者所在科室的醫師。如果他是實習醫生或者進修醫生，可以實行雙簽制後再借閱。
3.特殊情況需要借閱病歷的，需持醫務科蓋章的借閱申請單方可借閱。
4.病歷外借完善的，必須在3天內歸還，否則按未填寫病歷處理，並予以通報和相應獎金、工資的處罰(超過7天，對當事人每天罰款100元，直至歸還。
七、除第六條規定的四種情況外，所有病歷不得外借至病案室，包括下列情況:
1，護理部及各病區護士(長)對護理記錄進行質控檢查。
2、藥劑科查閱相關資料。
3、醫保、農合、醫療、質控等檢查(盡量在病案室)。
4.復印所有醫療記錄。
5.研究生研究需要帶教醫師(醫院正式員工)簽字
申請word查閱只允許在病案室進行，查閱人必須是項目的參與者，每次查閱不得超過20份。
6.我院醫生從事科研需要查閱病歷時，只允許在病案室進行，而且只能查閱自己治療過的病人的病歷。
8.其他未指明的情況。
(8)借閱的病歷資料應妥善保管，嚴禁塗改、拆卸、丟失、轉借他人、帶出醫院、復印或復制。如有此類情況，經核實後將依法追究當事人責任，並給予相應處罰。
本規定自發布之日起執行。
病歷歸檔管理細則2
第壹章總則
第壹條為加強病案管理，制定本規定。
第二條醫師應當嚴格按照衛生部和國家中醫藥管理局發布的《病歷書寫基本規範》的要求書寫病歷並簽名。
第三條住院醫師負責書寫病歷，主治醫師負責審核病歷。特殊情況由科以上主治醫生書寫。實習生不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄和高級醫師、研究生書寫的病歷必須由我們的上級醫師審核簽字。主任是病案管理的負責人。醫務處負責病歷管理的監督檢查。
第二章病案檢查管理的基本要求
第四條按時填寫？北京醫院門診病歷檢查表。。各科主任每季度至少檢查本科室病歷10份，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。
第五條醫務處應當組織專家對每份出院病歷進行檢查，建立專業人員技術檔案，記錄病歷書寫檢查情況，作為評選先進、晉升職稱的依據。
第六條病歷檢查要點
(1)病歷書寫是否真實、清晰、準確。
(二)記錄是否在規定時限內完成。
1各種記錄的完成時間
入院記錄應當在患者入院後24小時內完成。
第壹份病程記錄在患者入院後8小時內完成。
出院記錄應在患者出院後24小時內完成。
死亡記錄在患者死亡後24小時內完成。
操作記錄由操作者在操作後24小時內完成。
搶救記錄應當在搶救後6小時內如實補充，並做好標記。
2課程錄制時間
危重患者應隨時記錄病情變化，每天至少壹次，記錄時間以分鐘為單位。
重癥患者至少每2天記錄壹次病程。
病情穩定的患者至少每3天記錄壹次病程。
術前和出院前壹天應記錄病程。
患者的病程記錄應反映患者術前的病情。
手術前後，麻醉師查看了病人的記錄。
術後前三天每天至少記錄壹次病程。
住院超過壹個月的患者，必須每月做壹次病情總結。
當患者的主治醫生發生變化時，他/她必須書寫交接和交接班記錄。
3上級醫師查房記錄
入院48小時內，患者必須有主治醫師查房和初步診療意見。
入院後72小時內，患者必須有副主任以上醫師進行查房並提出初步診斷和治療意見。
疑難患者必須有副主任以上醫師查房和病例討論記錄。
危重病人每天應有上級醫師查房記錄。
重病患者有上級醫師至少3天的查房記錄。
病情穩定的患者必須在5天內有上級醫師查房記錄。
4 .需要手術、特殊檢查和治療時應有知情同意。
第七條各臨床科室、科主任和醫務科要認真做好環節病歷審查和終末病歷質量檢查工作，科主任要加強環節病歷抽查。病歷返還病案室前，由病案委員或主治醫師負責對病歷進行全面檢查並填寫檢查表，與出院病歷壹起填寫，由病案室收回。醫務處組織專家對病歷質量進行評估。
第八條醫務處每季度應在壹定範圍內通報各科病歷管理情況。
第三章病歷檢查結果的獎懲
第九條每有壹份b超病歷，扣除獎金200元；每份C級病歷扣800元。科主任根據醫生病歷缺陷責任對個人進行處罰。
第十條壹年內有壹次丙類病歷或三次乙類病歷者，也將按以下處理。
(1)主治醫師及以上:醫院延遲聘用新晉升技術職稱壹年。
(2)住院醫師:延遲壹年進入下壹階段培訓。
(3)研究生:取消住院醫師資格。
(四)先進生:取消先進生資格，不發結業證書。
(五)告知當事人所在部門的負責人。
第十壹條其他缺陷病歷納入千份管理點。
第十二條對最終病歷質量進行檢查評分。
得分前3名的，獎勵治療組醫生2000元，科室1000元。完成3分的，每科扣2000元。
第十三條全年有C級病歷或3% B級病歷的科室不能參加先進科室和先進黨支部評選。
第四章附則
第十四條乙類病歷的定義
下列重大質量缺陷之壹為乙類病歷。
(1)首頁醫療信息未填寫。
(2)傳染病漏報。
(三)首診記錄缺失或首診記錄中缺乏主要診斷依據、鑒別診斷和治療方案。
(四)缺少主治及以上上級醫師簽署的診療方案(或手術方案)。
(五)危重病人住院期間，缺少主任或副主任查房記錄。
(6)缺乏手術記錄。
(七)死亡病例缺少生前搶救記錄的。
(八)缺乏出院記錄或死亡記錄。
(九)開展新手術(技術)和大型手術缺少經科主任或授權上級醫師簽字確認。
(十)缺少有創檢查(治療)、手術同意書或缺少患者(委托人)簽名的。
(十壹)缺乏對診斷和治療起決定性作用的輔助檢查報告。
(十二)有證據證明病歷是復印行為造成的原則性錯誤。
(十三)因病歷不完整造成的缺整頁病歷。
(14)有明顯的改動。
(十五)在病歷中模仿他人或為他人簽名。
第十五條丙類病歷的定義。最終病歷缺少入院記錄(實習醫師書寫的視為缺少入院記錄)或者存在本規定第十四條所列缺陷三項以上的。
第十六條病歷審查環節是指患者仍在住院期間對病歷關鍵環節的審查。
第十七條終末病案質量檢查是指在病案室歸檔前對病案進行的全面檢查。
第十八條本規定自20xx 65438年10月8日修訂通過並實施。
第十九條本規定由醫務部負責解釋。
病歷歸檔管理細則三
壹、我院暫時實行病歷72小時歸檔制度。即患者出院後72小時內將病歷歸入病案室。
二、病案歸檔限時考評法以病案室病案歸檔月報為依據進行綜合考評。評價指標包括:24小時立案率、48小時立案率、72小時立案率。
三。申報日計算公式:(以72小時申報時間為例)
1，工作日出院病歷歸檔日期:病歷首頁出院日期+72小時。
2.節假日出院病歷歸檔日期的計算:出院日期+出院日期後的節假日天數+72小時。
四、病歷歸檔采用收發結合的方式。
1，病案室人員定期到病房收集出院病歷，並由雙方簽字。病案室專人取回病歷後，當天在電腦中輸入住院號簽字掛號。
2、病房送來的病歷，由科室總住院醫師或總住院醫師安排本科室醫生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽字後，病案室打印交接單，由接收人和發送人簽字，由總住院醫師保管。
3、病案室負責定期收集病案。科室醫生接到病案收集電話後，會在3天內將未及時歸檔的病案送至病案室。
4.病案室工作人員在接收歸檔的病歷時，有權拒收缺頁、漏項、填寫不全、汙損嚴重的病歷，經科室完善後，當天送病案室。
五、治療組負責病歷歸檔前的質量管理，重點關註以下環節:
1，完備性和排列順序。首先要檢查並保證15基礎病歷的完整性，如病歷首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告貼、影像檢查報告、化驗單、醫囑、體溫單、感染表等，按照病歷書寫基本規範進行整理。
2、查看醫患溝通和各種知情同意書的完整性。歸檔病歷前，科室醫生應根據本科特點和本次診療內容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的及時填寫。
3、保證檢驗和試驗報告的完整性。在歸檔病歷前，醫生應根據醫囑逐壹核對各種檢查和化驗單。未歸類為病歷的報告科室應設置固定場所進行分類存放。
4、保證護理記錄的完整性。在歸檔病歷前，護理部應對護理評估、告知、護理記錄單、監護單、體溫單等文件進行完整性質量控制，並按記錄時間排序。
六、病歷已經歸檔，但沒有檢驗檢測報告，先將病歷歸檔，並用鉛筆在病歷封面右上角註明漏報名稱。報告出來後，當天會送到病案室。
七、科室後期歸檔的檢驗報告送至病案室，如病案未經裝訂，由發送者直接放(貼)入病案。已裝訂病歷的，原則上不開病歷；科室必須寫出報告，說明遲退原因，由科室主任簽字，報醫務科審批；
醫務科審核同意後，交病案室補充病歷。提交到病案室的檢驗報告應進行交接登記。
八、病案室工作人員在整理病案過程中發現遺漏物品，應及時通知科主任住院醫師。總住院醫師會在接電話當天及時完善缺陷病歷。病案室登記丟失的物品。
9.在歸檔病歷之前，如果患者需要復印病歷，必須滿足以下兩個條件，否則病案室不予復印:1，復印機的證件齊全；2、病歷符合歸檔病歷的質量要求。
對於符合復印條件的，本科醫生會陪同患者帶著病歷到病案室復印後帶回科室。科室不得將病歷資料交給患者，不得私自將病歷資料帶到醫院復印；否則壹切後果由部門承擔。
十、病歷歸檔前，病歷因醫療糾紛需要封存的，應先完善病歷內容，再封存，封存件交病案室保存。病歷啟封後，科室要對病歷進行整理，然後歸檔。
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