壹、舞弊的壹般行為、人員構成和特征
(壹)主要行為
1.違反醫保政策，非參保人員編造勞動關系、編造醫保待遇條件或者提供虛假證明材料幫助騙取醫保資格的。2 .違反醫療保險政策，將醫療保險政策、醫療保險卡、支付憑證交給非參保人員。3 .提供虛假證明或專家意見，幫助非參保人員騙取醫療保險基金。4.幫保險人刷卡退現金，或者以住院名義退現金。5.違反醫療政策，偽造醫療文書，篡改病歷，塗改偽造，使用他人醫療保險憑證或者支付憑證，虛假構建住院檔案，騙取醫療保險基金的；6、虛報發熱、虛報醫療保險服務項目和金額，擅自增加和分解費用，擅自增加和分解負擔金項目，私自銜接、申報相關醫療費用結算。
7.違反醫保政策，誘導、誤導參保患者進行超前醫療消費，大量使用補品、免疫接種、先進進口藥品、特殊材料等。8.違規收取參保人員的醫療保險證、醫保卡和定點單位卡結算相關費用。9.定點醫療機構采取提升病種、擡高小病、延遲住院時間、分解住院次數等方法騙取醫保基金。10.定點醫療機構向無定點資格的醫療機構提供醫保聯網或壹卡通結算。
(2)人員構成1，醫院職工；2.被保險人；3.社會保障機構的工作人員；4.中介。方法和模式有區別，但醫院工作人員發現社保人員的漏洞後，與他人(壹般是自己的病人或熟悉的人)合謀，采取虛報的方式，獲得賠償，獲得利益後進行贓物分配。在審批過程中，社保機關工作人員可能濫用職權或玩忽職守，損害國家利益。當然也不排除社保和省外醫院沒有聯系。患者發現漏洞後，用省外醫院的醫療信息還款。
(3)主要特點
醫療保險欺詐的主要特點是:壹是形式多樣，新花樣層出不窮。二是涉及人員多，覆蓋面廣。壹些醫院、診所和藥店為了賺取非法利潤，想騙取醫保基金。患者、醫院、藥店共同籌集醫保資金。醫療保險工作人員收受賄賂，濫用職權。壹個事件發生，影響幾十個人，幾百個人，幾百個人，幾千萬美元，影響社會穩定。三是中介機構作用突出。在醫保欺詐的灰色產業鏈中，壹些個人和中介扮演著突出的角色，承擔著患者、醫院、藥店和企業之間的橋梁作用。患者中也有“病魔打架”的說法。患者組織患者形成有組織的詐騙集團。二、舞弊的基本過程
1.通過給好處費收取保險人個人醫保卡，或者引誘保險人在住院結算時非法記錄醫保卡信息。威廉莎士比亞，住院醫師，健康管理。根據收集到的醫保卡信息，偽造虛假住院信息，輸入與醫院、醫保中心聯網的計算機系統。3.根據虛假住院信息偽造患者病歷。4、根據患者的病歷，虛構患者的治療方案；5.根據患者的治療方案，虛開治療處方(藥費、檢查費、處罰費)。6.虛構住院支付手續，虛開住院押金、支付收據；7、虛構病人出院手續；8.醫院拿著虛假的出院結算書到醫保中心還款，醫保中心將還款資金打入醫院賬戶。
三、詐騙保險案件可能被指控的罪名。
不管是否涉及社保機關人員，醫院或患者作為事件的相關方，都涉嫌欺詐。也就是說，以非法占有為目的，故意隱瞞真相或者故意捏造事實，使對方陷入錯誤認識，采取不切實際的法律行動，從而達到騙取大量公私財物的目的。基本模式為:1，以非法占有為目的；2、隱瞞虛構的事實或真相；3、被害人(或第三方)有錯誤認識；4、被害人(或第三人)根據錯誤認識取得財物；5、被害人損失財物；6、行為人獲取非法利益。
此外，醫保詐騙相關犯罪可能涉嫌詐騙、行賄、受賄、虛開發票、濫用職權、隱瞞犯罪所得等。嚴厲打擊客觀上以非法占有為目的實施吸引醫保資金行為的犯罪嫌疑人，從嚴從快。在筆者看來，應從以下幾個方面開展工作:
壹是加強組織領導，提高政治地位。
公安要與紀委(監委)、醫保、醫保、市場監管等部門組成聯合顧問組，充分發揮各機關在專項治理和應急工作中的職能作用，與醫保、醫保、市場管理局共同實施專項治理和日常監管。針對不同的檢查對象，對重點管理、專項治理、醫保欺詐涉嫌職務犯罪的，要立即移送紀委。
第二，加強輿論宣傳，暢通舉報渠道。
利用電視媒體和網絡媒體曝光騙保典型案例。同時，通過媒體報紙、報紙采訪、現場咨詢等多種形式，制定了電話舉報獎勵辦法、醫保解讀、刑法解讀、防騙政策等，對全社會形成了強大的輿論攻勢，營造了“不想騙，不能騙”的社會氛圍。
第三，加強業務學習，加大打擊力度。
定期集中對刑警進行定性定罪、案件梳理、調查取證、打擊方式等方面的專業培訓，強化打擊力度，實施專項打擊行動，安排各部門，盡快梳理相關線索，集中打擊，利用電視媒體、網絡媒體等手段將打擊結果向社會公開，遏制犯罪分子。