護理記錄單是根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄分為普通病人護理記錄和危重病人護理記錄。書寫護理記錄是我們護理工作中非常重要的壹項工作。護理記錄具有法律效力，是很多醫療糾紛中非常重要的法律文書。寫護理記錄也是我們護士自我保護的壹個很重要的方面。雖然寫的時候很煩，而且我們在寫作內容的很多方面還處於探索階段，現在我們從我們的《護理文書寫作模板》中摘錄壹些內容，雖然這些內容可能大家都很熟悉。而且我還會收集壹些護理病歷書寫的知識，希望有護理病歷書寫經驗的朋友也貢獻自己的經驗與大家分享。普通病人護理記錄普通病人護理記錄是指護士根據醫囑和病情對普通病人住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期時間、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名。寫作要求:1。用藍黑色墨水筆記錄要工整、清晰、準確、流暢、有標點，不能塗改。如有錯別字，應做雙線標記，原始記錄應清晰可辨。如果壹頁中有三處以上的改動，就應該重寫。文案要保留原稿，放入病歷中。塗改處應用藍黑墨水簽名，不得用刮、粘、劃黑等方法遮蓋或去除原有字跡。2.門楣欄包括:科室、床號、姓名、性別、住院病歷號、頁碼、記錄日期。3、病情欄記錄:對觀察到的客觀病情變化應按日期和時間順序及時記錄，同時記錄護理措施和效果。在頂框中記錄日期和時間，時間應精確到分鐘。將觀察內容、護理措施、效果寫在另壹個空行，然後在另壹行末尾簽上護士全名。4、根據患者情況確定記錄頻率:(1)壹級護理每周至少記錄兩次，二級、三級護理每周記錄壹次。(2)每班新入院患者應書寫護理記錄，急診患者應連續記錄2天，術後患者應記錄3天。每班至少記壹次(3)患者病情較重，手術當天應有術後護理記錄。如病情有變化，轉院病人護士應遵醫囑隨時記錄。(4)病人體溫在38.5度以上，應繼續輪班，直至體溫正常，並隨時記錄病情變化。5.護士記錄後要簽上自己的全名。未註冊護士不能單獨簽名。簽字後，應由註冊護士審核、修改並簽字。簽名格式為註冊護士、實習生、見習護士。危重病人護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人記錄應根據相應專科的護理特點進行書寫。內容包括患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、進出液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等觀察情況、護理措施及效果、護士簽名。記錄時間應該精確到分鐘。寫作要求:1。醫生開出危重癥處方後，護士應及時做好危重癥患者的護理記錄。2.白天和晚上用藍黑色墨水筆記錄，其他要求同壹般護理記錄。3.門楣欄內容包括:受檢者、床號、姓名、住院病歷號、頁碼、住院日期。4、進出量的詳細記錄:(1)每餐食物在量的項目欄中記錄，要準確及時地記錄食物的含水量和每次的飲水量。(2)輸液、輸血準確記錄相應時間的液體、藥品名稱、血液輸入情況。(3)輸出量包括尿量、嘔吐量、大便量、各種引流量。除了記錄毫升數，它的顏色和性質也必須記錄在疾病欄中。5.詳細準確地記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，壹般至少每4小時壹次，其中體溫如無特殊變化，每天至少測量4次，病情變化應隨時記錄。6.24小時內對病人的觀察、護理措施及效果，應客觀記錄在病情欄內。手術病人還應記錄麻醉方法、手術名稱、病人返回病房、傷口情況和引流情況。7.危重病人護理記錄應根據專科護理特點書寫。寫作必須客觀、真實、準確、及時、完整。不能寫壹些模糊的文字和主觀的判斷。觀察到什麽，做什麽，都可以寫。能通過觀察測得的數據必須是具體的，妳對病人做了什麽，交代了什麽，觀察了什麽，都要及時、準確、完整、規範地記錄下來。8.根據排班情況，匯總每班進出量，夜班護士每24小時(7am)匯總壹次，記錄在體溫單相應欄目。9、24小時匯總的訪問量需要用紅色雙線標註。10.在護士簽名欄簽上全名。未註冊護士不能單獨簽字，應由註冊護士審核簽字。11.因搶救危重病人未及時書寫病歷的，相關醫務人員應當在搶救後6小時內補記並說明事實。護理記錄內容為1。根據患者疾病特點，從護理角度記錄觀察後的客觀指標。2.入院原因、病情觀察要點及新入院患者的護理措施及效果要求記錄入院時間，告知醫生時間，入院介紹已做。3、各種引流物的性質、顏色、引流管的通暢程度、固定程度。4.當病人病情發生變化時，記錄各種生命體征。5.給予特殊藥物時，應明確說明給藥時間、劑量、用法、不良反應和觀察內容。6.死亡患者應重點了解搶救過程、搶救時間和死亡時間。7.專項檢查。8.測試結果呈陽性。9、健康指導。10、未經醫生同意，病人擅自離開醫院，護士應在記錄中反映。護理記錄中應註意的問題:1。入院介紹是常規護理工作，不需要詳細記錄介紹的內容。2、對患者生命體征的觀察應有具體數據記錄。3、對患者的護理措施要具體，向患者反映護理工作的實施情況，不要使用不準確的詞語，如:壹般情況，請觀察。4、對病人病情的觀察必須根據疾病的特點有針對性。例如，患者在冠狀動脈造影後應觀察血壓和心電圖監測。5、註意從護理角度出發，護士要記錄患者所做的護理工作。例如，當將鼻飼管插入患者體內時，應記錄插管的深度，並確定在胃中使用該管的方法。6、術後患者應有具體的病情觀察並體現對患者實施的護理。比如術後出血的觀察:要記錄患者切口出血量和通知醫生後的處理情況。7、不要出現錯別字，比如“將軍菜”寫成“晉菜”。醫囑處理醫囑是醫生在醫療活動中發出的醫療指示。醫囑分為長期醫囑和臨時醫囑。1、醫囑直接寫在醫囑單上，不得復印。2.搶救危重病人需要口頭醫囑時，護士應復述。搶救結束後，醫生會立即如實補開醫囑，護士執行醫囑後要簽署全名。未註冊護士不能單獨簽字，由註冊護士審核後簽字。3.醫囑執行後，用筆打勾，註明執行時間，護士簽全名。
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全面提高我校黨員隊伍的素質和能力，建立健全黨員學習、教育和培訓制度，不斷提高培訓的有效性。按照鎮黨委的統壹部署，認真推進“兩學壹做”學習教育常態化、制度化，從201x年10月起，再次對全校黨員進行系統的學習教育培訓，實現黨員集中學習教育培訓常態化。計劃黨員(含支部班子成員)每月至少集中學習壹次，黨組學習或獨立學習每月不少
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