(2021)京74 709號
第壹，買保險
2065438+2008年4月28日，趙作為被保險人，在三方網絡平臺投保了安某財產保險公司的壹份人身意外險。被保險人和受益人都是自己，保險期限為壹年。
保證內容如下
【如果！支持列表]l？意外傷害，死亡和傷殘，30萬元人民幣，
【如果！支持列表]l？【endif】意外傷害醫療費用3萬，加上交通事故額外賠償。
【如果！支持列表]l？【endif】住院生活補助150元/天；
保險費是105元。
第二，出事了。
2019年2月28日，趙在上班卸貨時不慎從車上摔下，被送往宿城區醫院檢查。
2019年3月8日，趙在宿城區醫院第壹次就診。因“右肱骨近端骨折致胸部外傷”入院。2019年3月8日宿城區醫院對右肱骨近端粉碎性骨折進行切開復位內固定術。2019年5月30日，趙當天出院。
2065438年3月1日至2065438年5月10日，根據江蘇省醫療住院費用單據，趙住院期間發生醫療費用44977.42元。
2019年9月5日，宿遷紫源司法鑒定所作出司法鑒定意見:被鑒定人趙右側肱骨近端粉碎性骨折，構成人身保險十級傷殘。201115年9月5日，宿遷方城人力資源有限公司泗陽分公司出具《工傷保險個人待遇支付表》，載明壹次性工傷醫療補助金總額支付給趙。
2020年9月9日至2020年6月8日，趙在宿城區醫院第二次住院。入院記錄如下:主訴:右肱骨近端骨折後65，438+08個月。2020年6月8日，10，趙出院，壹周後，辦理了出院交費手續。
因此，2020年9月9日至2020年6月65438+10月65438+5月，根據江蘇省醫療住院費用賬單，趙住院期間發生醫療費用17652.26元。因此，趙在兩次住院期間共花費醫療費62679.68元。
2021 1 27、人力資源公司出具工傷保險個人待遇支付表，該表載明支付給趙的壹次性工傷醫療補助金總額為16844元。故趙兩次領取的工傷醫療補助金為52797.96元。
後趙某向安某財險公司申請賠償，安某財險公司給付保險金3.9萬元，其中意外傷害傷殘3萬元，住院津貼9000元。
第三，訴求。
2021年7月6日，趙訴至壹審法院，要求安某財產保險公司賠償意外傷害傷殘保險金27萬元、意外傷害醫療費用3萬元、住院津貼6000元。
趙某認為，安某財險公司未盡到提示和說明義務，未顯示涉案保險對應的保險條款，且當時通過微信小程序投保。投保時沒有對保險條款和保單的提示和說明，保單也是投保壹年後才郵寄收到。
安某財險公司認為本案已經履行了保險賠付義務，安某財險公司不應賠付。
壹審法院認為:
本案爭議的焦點是:
【如果！支持列表]l？【endif】傷殘等級和意外傷害傷殘保險金給付比例的條款是否為免責條款；
【如果！支持列表]l？【endif】意外傷害醫療費用保險是否已賠付剩余的醫療費用賠償；
【如果！支持列表]l？【endif】意外傷害傷殘住院津貼保險最高賠償是否為60天。
1.關於爭議的焦點，根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋(二)》第九條規定:“保險人提供的標準合同文本中的免責條款、免賠額、免賠率、比例賠償或者給付等免除或者減少保險人責任的條款，可以視為《保險法》第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款。此外，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定:“訂立合同時，保險人應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起被保險人註意的提示，並以書面或者口頭方式向被保險人作出明確說明；如果沒有提示或明確說明，該條款將不生效。“因此，傷殘等級與意外傷害傷殘保險金給付比例條款屬於比例給付，屬於免責條款的範圍，保險人應當向被保險人盡到提示和說明的義務。
本案中，安某財險公司未在保險合同中約定比例賠付條款並進行提示，且未提供充分證據證明該保險條款交付給趙。故安某財險公司未盡到比例賠付條款的提示和說明義務，不發生效力。安某財險公司應在意外傷害和傷殘保險限額內全額賠付。
2.關於爭議焦點，涉案保險條款約定，被保險人通過其他方式獲得醫療費用賠償的，安某財險公司在扣除被保險人獲得的剩余醫療費用後，承擔賠付義務，上述條款的性質也屬於免責條款。
本案中，安某財險公司未在電子保單中約定該條款，且未提供充分證據證明該保險條款已交付給趙，故安某財險公司未盡到對該免責條款的提示和說明義務，該條款不生效。安某財險公司應在意外傷害醫療費用保險限額內全額賠付趙的醫療費用。
3.關於第三個爭議焦點，涉案電子保單中約定的意外住院津貼:“每份住院津貼最高賠付60天，每份保單以180天為限。”
本案中，趙某第壹次住院時間為2068年3月65日+0日至2068年5月65日+00日的765，438+0日，在涉案保險合同的承保期限內。根據電子保單的約定，每次住院津貼最多賠償60天，安某財產保險公司已向趙某支付60天住院津貼賠償金9000元。
趙於2020年9月9日至2020年6月8日第二次住院治療，已超過涉案保險合同的承保期限。故安某財產保險公司不再承擔給付住院津貼保險的責任，趙某要求安某財產保險公司給付住院津貼6000元的訴訟請求缺乏合同及法律依據，壹審法院不予支持。
判決:賠償意外傷害傷殘保險金27萬元，意外傷害醫療費3萬元；
北京金融法院
認為本案爭議的焦點是安某財產保險公司是否應當賠償趙的意外傷害傷殘保險金和意外傷害醫療費用。
1.關於傷殘等級和意外傷害傷殘保險金給付比例的條款是否屬於免責條款。
本院認為，上述約定條款不屬於《保險法》第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。理由如下:保險的功能是不同的投保人在某些風險需要賠償時，通過自願向保險人繳納保險費，獲得經濟補償，從而分散和消化風險。《中華人民共和國保險法》第十壹條第壹款規定“訂立保險合同，應當遵循公平原則，協商壹致確定各方的權利和義務”。根據這壹規定，應當兼顧被保險人和保險人的利益，合理分擔各方的權利和義務。人身意外傷害保險合同中，被保險人因意外傷害造成不同程度的傷殘，保險人支付不同數額賠償金的約定，是保險合同公平原則的體現。
《最高人民法院關於適用
在這種情況下，該條款將被保險人的殘疾程度與保險人支付的保險金金額相對應。是支付傷殘保險金的條件和相應的保險金計算方法。是保險公司的保險責任，不排除投保人、被保險人或者受益人依法應當享有的權利，也不減少或者排除保險公司在保險責任範圍內應當承擔的風險和損失。因此，該條款的約定內容不屬於《最高人民法院關於適用
壹審法院關於傷殘等級和意外傷害傷殘保險賠償比例的規定不當認定為免責條款，本院予以糾正。保險要按十級傷殘賠付。
2.意外傷害醫療費用部分。
安某財產保險公司上訴稱，根據保險條款，趙某在未核實原始票據的情況下，不應獲得重復賠償。
雖然涉案保險條款規定，被保險人通過其他途徑獲得醫療費用賠償的，安某財產保險公司在扣除被保險人獲得的剩余醫療費用後承擔賠付義務，但該條款的性質與《傷殘評定標準》中的條款明顯不同，壹審法院認定該條款屬於免責條款並無不當。
本案中，安某財險公司未在電子保單中約定該條款，且未提供充分證據證明該保險條款已交付給趙，故安某財險公司未盡到對該免責條款的提示和說明義務，該條款不生效。安某財險公司應在意外傷害醫療費用保險限額內全額賠付趙的醫療費用。安某財產保險公司的這壹上訴理由，本院不予采納。
判斷保險公司不需要額外支付傷殘保險金，需要再次支付意外醫療費用3萬元。
第四，經紀人說
其實我說這個案子從壹開始就不應該上訴。
投保人也就是被保險人發生了意外傷害事故，保險公司的賠償是沒有問題的。
根據傷殘鑒定，進行了定額賠付；根據住院天數，給予定額補助；因為醫藥費已經交了，不會再報銷了。
但應該是被保險人聯系了壹些想借機牟利的人，借這個機會要求更多的賠償，想得到最高30萬的賠償。
唉，壹審法院也是得過且過，片面解讀保險法。
在金融法庭這裏，得到了最權威的解釋，糾正了壹審法院的錯誤結果；同時也維護了被保險人的權益，允許保險公司賠償醫療費用。
那就說點別的。被保險人只拿回了3萬元的賠償金，但還需要支付這兩次庭審的大部分訴訟費，還需要支付訴訟費。考慮到中間花費的人力物力，值得嗎？