第壹條為進壹步健全和完善職工醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院中央關於深化醫療保障制度改革的意見》(鐘發[2020]5號)、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《省政府辦公廳關於實行基本醫療保險市級統籌的意見》
第二條職工醫療保險必須堅持基本醫療保障水平與本市經濟發展水平和各方面承受能力相適應；堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；住院和門診堅持保大病；堅持用人單位和職工共同繳納醫療保險費，基金由全市統籌籌集和支持；堅持社會統籌和個人賬戶相結合；堅持以收定支，實現基金收支基本平衡，略有結余。
第三條職工醫療保險實行市級統籌，全市統壹基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理和信息系統。
第四條職工醫療保險由職工基本醫療保險、職工大額醫療費用補貼、職工大病保險和補充醫療保險組成。
第五條市醫療保障部門負責全市職工醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理和基金管理。各縣(含贛榆區，下同)人民政府醫療保障部門負責本行政區域內的職工醫療保險管理工作。
財政部門負責職工醫療保險基金財政專戶的管理，監督基金的收支；審計部門依法對職工醫療保險基金進行審計監督。
衛生、市場監管、稅務、人力資源和社會保障、公安等部門應當按照各自職責，協同做好職工醫療保險管理工作。
第二章保險範圍和對象
第六條本市行政區域內的國家機關、事業單位、企業、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位(以下簡稱參保單位)及其職工，應當依法參加本市職工醫療保險。
領取失業保險金的失業人員，達到法定退休年齡辦理退休手續並享受養老保險待遇且符合職工醫療保險規定繳費年限的人員(以下簡稱退休人員)，應當按規定參加本市職工醫療保險。
第七條本市行政區域內無雇工的個體工商戶、未參加用人單位職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)，均可參加職工醫療保險。
第八條參加職工基本醫療保險的用人單位、職工和具有靈活就業身份的職工，應同時參加職工大額醫療費用補助(原職工大額醫療救助)和職工大病保險。未參加職工基本醫療保險的，不得參加職工大額醫療費用補貼和職工大病保險。
第九條職工醫療保險分為市本級、東海縣、灌雲縣、灌南縣、贛榆區五個保險經辦區域(簡稱參保地)。
參保地區的醫療保險經辦機構和社會保險經辦機構負責職工醫療保險基金收支和使用相關服務的具體經辦。
第三章保險登記和資金籌集
第十條用人單位和個人應當按照《中華人民共和國社會保險法》和《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定，辦理職工醫療保險參保登記手續，並按規定繳納參保費用。
第十壹條基本醫療保險基金籌集方式:
(壹)職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方按時足額繳納，參保人員應繳納的基本醫療保險費由參保單位從其工資收入中代扣代繳。
(二)用人單位按照上壹年度職工工資總額的8%為職工繳納基本醫療保險費(含職工生育保險費)，職工按照上壹年度工資收入的2%繳納基本醫療保險費。職工個人繳納的醫療保險費由用人單位代扣代繳。
參保的靈活就業人員可選擇按9%的費率繳納職工基本醫療保險費，按規定享受職工醫療保險待遇，參照在職職工劃入個人賬戶的資金；也可以選擇5.5%的費率繳納職工基本醫療保險費，只享受職工醫療保險統籌基金支付的待遇，不計入個人賬戶資金。
(三)繳費基數的上下限根據江蘇省發布的標準確定。
第十二條職工大額醫療費補貼和職工大病保險基金籌集標準由市醫療保障部門會同有關部門研究確定。以靈活就業人員身份參保，職工大額醫療費補貼的參保費用和職工大病保險個人承擔的費用應全額繳納。
職工大額醫療費用補助和職工大病保險中需要個人繳納的部分，從個人賬戶中支付。未建立個人賬戶的參保人員，其個人繳納的大額醫療費用補助和大病保險費用應當與基本醫療保險費用壹並支付。
第十三條在本市行政區域內，除國家公務員醫療補貼以外的所有職工醫療保險參保單位均可參加補充醫療保險。補充醫療保險費由用人單位按照職工工資總額和退休人員養老金之和的4%按月繳納，職工個人不繳納補充醫療保險費。
第十四條用人單位發生分立、合並、重組、兼並、轉讓、出租、承包等情況時。，接收或繼續經營者應按規定繳納職工醫療保險費。用人單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，應當按照國家和省、市有關規定優先償還所欠職工的醫療保險費，並壹次性為其退休人員繳納規定年限的醫療保險費。
用人單位違反國家、省、市有關醫療保險費征繳規定的，按照有關規定處理。
第十五條職工醫療保險參保費除法定事由外，不得緩繳或減收。用人單位未按時足額繳納職工醫療保險費的，由職工醫療保險費征繳機構責令限期繳納或者補足，並從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期不繳納的，由有關行政管理部門依法處理。
第十六條市醫療保障部門根據省下達的擴大職工醫療保險覆蓋面任務，每年年初將職工醫療保險覆蓋面計劃分解到各縣。
第四章統籌基金和個人賬戶
第十七條職工醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶。其中，統籌基金由職工基本醫療保險統籌基金、職工大額醫療費用補助基金和職工大病保險基金組成。
第十八條個人賬戶是職工基本醫療保險基金的組成部分，個人賬戶與職工基本醫療保險基金共同構成職工基本醫療保險基金。
第十九條用人單位繳納的職工基本醫療保險費，壹部分計入個人賬戶，其余部分用於建立統籌基金；在職職工繳納的職工基本醫療保險費全部計入個人賬戶。
用人單位和個人繳納的大額醫療費用補貼和職工大病保險的參合費用，全部用於建立統籌基金。
第二十條個人賬戶按月計入個人繳費基數(退休人員使用本人養老金)的壹定比例，具體計入標準由市醫療保障部門會同市級相關部門根據國家和省文件要求確定。
第二十壹條個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫療機構醫療保險政策範圍內的自付費用、為其職工支付大額醫療費用補助、參加職工大病保險以及支付國家、省、市規定的其他合規費用。
參保人就醫購藥，用信用卡結算時，發生的個人自付費用，先用個人賬戶資金支付。
第二十二條個人賬戶本金和利息歸參保人所有，可以結轉使用和依法繼承，不得挪作他用。參保人醫療保險關系轉移時，其個人賬戶余額轉移到新參保職工醫療保險經辦機構。
第五章享受待遇的條件
第二十三條職工醫療保險實行先繳費，先繳費後享受待遇。用人單位和個人應當按照規定及時、足額、連續繳費。
第二十四條首次參加職工醫療保險的人員，自繳納職工基本醫療保險費之日起3個月內享受待遇等待期，3個月後享受職工醫療保險統籌基金支付的待遇。在待遇等待期間，個人賬戶可以正常使用。
第二十五條參加醫療保險的職工，暫停繳費3個月後的次日起享受職工醫療保險待遇；中斷繳費超過3個月的，自繳費次日起3個月後享受統籌基金支付待遇。
第二十六條職工基本醫療保險實行繳費年限制度，包括視同繳費年限和實際繳費年限。各參保地醫療保險制度啟動前，參保職工符合國家和省規定的工齡或工作年限，視為醫療保險繳費年限；醫療保險實際繳費年限僅指醫療保險制度啟動後，職工醫療保險費的實際繳費年限。
達到法定退休年齡，辦理退休手續，享受養老保險待遇，退休前處於連續參保繳費狀態，最低繳費年限男滿25年，女滿20年，實際繳費年限超過10年。退休後不再繳納職工基本醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。
已達到法定退休年齡的參保人員，繳費年限未達到前款規定的，可以按照規定的繳費基數和繳費比例壹次性繳費或者超過規定年限後繼續繳費，享受退休人員醫療保險待遇。選擇壹次性繳費的，只計算繳費年限，繳費費用全部納入職工基本醫療保險基金，不補足個人賬戶資金。
第二十七條參保人員社會保險關系發生變化時，用人單位或本人應及時辦理醫療保險關系轉移手續。參保人的醫療保險繳費年限可以累計計算。
已享受退休人員醫療保險待遇的參保人員，不轉移醫療保險關系。
第二十八條跨地區流動就業的參保人員，其參加職工醫療保險的繳費年限可以累計計算。對應當參加職工醫療保險而選擇參加城鄉居民醫療保險的職工，其參加城鄉居民醫療保險的繳費年限可采用補繳方式與職工醫療保險繳費年限相結合的方式計算，具體辦法由市醫療保障部門制定。
第六章職工醫療保險待遇
第二十九條參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的費用，醫療保險基金按照規定支付。基金不予支付的範圍按照有關法律法規和政策的規定執行。
第三十條職工醫療保險待遇主要包括門診統籌、門診慢性病、門診特定項目、門診特殊藥品保障(特殊藥品)、特殊疾病、緊急救援、住院(家庭病床、日間病房)、大病保險和其他待遇類別。醫療保險待遇應當明確醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額。
職工醫療保險待遇的具體標準由市醫療保障部門會同有關部門確定。
第三十壹條大額醫療費用補助基金用於支付參保人員在政策範圍內發生的超過基本醫療保險統籌基金年度支付限額的醫療費用，大額醫療費用補助待遇與基本醫療保險待遇同時享受，同時暫停。
第三十二條職工醫療保險參保人在壹個醫療保險年度內發生的醫療費用，通過職工基本醫療保險和大額醫療費用補助按規定支付後，個人承擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分，由職工大病保險基金按規定比例支付。員工重疾保險沒有年度最高賠付限額。
第三十三條建立健全職工醫保基金差別化支付機制，推進分級診療制度和家庭醫生簽約服務制度建設，引導形成合理的醫療秩序。根據參保人群、醫療機構類型、病種和不同醫療費用，可以科學合理地設置差別化統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額。
第七章就醫管理第三十四條參保人員憑社會保障卡等醫療證明在定點醫療機構就醫、購藥，醫療費用中由醫療保險基金支付的部分，由經辦機構與定點醫療機構按規定結算。
第三十五條職工醫療保險應當執行國家和省確定的醫療保險藥品、診療項目、特殊醫用材料和醫療服務設施目錄。參保人員使用目錄內乙類藥品、醫療服務項目、特殊醫用材料和醫療服務設施發生的醫療費用，按規定先由個人先行支付，再按規定的報銷比例享受待遇。
除緊急搶救外，定點醫療機構在使用醫保支付範圍以外的藥品、醫用材料、診療項目和價格較高的醫療服務設施時，應當履行告知義務；未告知的，所發生的費用由定點醫療機構承擔。事先告知的範圍和程序應當符合國家、省、市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務的有關規定和協議。
第三十六條異地安置、長期居住、常住人員(以下簡稱外來人員)和異地轉診人員，應當按照規定辦理備案手續，享受規定的醫療保險待遇。
第三十七條外傷、中毒患者需先進行審核，符合醫保支付條件的，可享受醫保基金支付的待遇。
第三十八條除緊急搶救外，參保人員在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第三十九條參保人員在不同地區或不同醫療保險險種之間重復參保的，不得重復治療。
第四十條職工醫療保險的結算年度為10月1日至2月1日。
第八章資金的監督和管理
第四十壹條職工醫療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶管理，單獨核算，專款專用，不得挪用。審計、財政等部門應加強對基金的監督管理。市醫療保障部門應當定期向社會公布職工醫療保險基金結余情況，主動接受社會監督。根據“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，按照“總量控制、按月結算、年終決算、質量考核、超支分擔”的要求進行結算，具體結算辦法由市醫療保障部門會同市級相關部門制定。
第四十二條參保人員在定點醫療機構門診、住院、家庭病床治療和購藥發生的費用，屬於醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，醫療保險經辦機構每月與定點醫療機構結算；個人支付的醫療費用由定點醫療機構向參保人員收取。
第四十三條全面實施總額控制下的多重復合醫療保險支付方式，加強基金管理，控制醫療費用不合理增長，保障參保人員基本醫療，確保基金安全運行。
第四十四條職工醫療保險定點醫療機構實行協議管理，通過簽訂醫療保險服務協議明確雙方的權利和義務。
定點醫療機構應當嚴格執行職工醫療保險政策規定和醫療保險服務協議，自覺接受醫療保障部門的監管，努力為參保人員提供優質高效的醫療服務。
第四十五條有關單位及其工作人員、參保人員違反有關規定的，依法依規處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。
第九章相關人員的醫療
第四十六條退役人員、壹至六級殘疾軍人實行醫療費用統籌，具體醫療待遇按照有關規定執行。
第四十七條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，實行公務員醫療補助制度。
第十章附則第四十八條市醫療保障部門可以根據法律、法規、規章和政策文件的變化，結合本市經濟社會發展水平和醫療保險基金運行情況，會同有關部門適時調整和完善職工醫療保險籌資標準、待遇水平和服務管理等政策。涉及重大變更的，應當依法報請市政府批準。
第四十九條本辦法自2021 1 1之日起施行。