第壹條為保障城鎮職工的基本醫療，建立和完善職工基本醫療保險制度，根據國家和省的有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。
第二條本規定適用於本市行政區域內所有城鎮用人單位及其職工，包括企業(指國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業)、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。
駐甬省屬、軍隊直屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照規定參加基本醫療保險。
城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和自由職業者應當按照本市有關規定參加基本醫療保險。
第三條建立職工基本醫療保險制度必須堅持以下原則:
(壹)基本醫療保險籌資和保障水平應與當地經濟社會發展水平相適應。
(二)城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，實行屬地管理；
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
第四條市和縣(市)、區勞動行政部門主管基本醫療保險工作。勞動行政部門下設的醫療保險經辦機構(以下簡稱醫療保險經辦機構)具體負責基本醫療保險的管理工作。
衛生、財政、稅務、物價、藥品監督等部門應當按照各自的職責，協同實施本規定。
第五條基本醫療保險逐步實行市級統籌、分步實施。
市本級(含寧波經濟技術開發區、寧波保稅區、市科技園區、大榭開發區)和各區合並為同壹基本醫療保險統籌單位，住院醫療保險統籌基金和重大疾病醫療救助基金實行統壹管理。
縣(市)基本醫療保險在規範和完善大病醫療費用社會統籌的基礎上，由縣(市)人民政府統籌。
第二章基本醫療保險費的征收和管理
第六條基本醫療保險費由用人單位和在職職工按月繳納。退休人員不繳納基本醫療保險費。用人單位應當以上壹年度職工平均工資為基數繳納基本醫療保險費(以下簡稱繳費基數):
(壹)企業按職工繳費基數之和的5.5%繳納住院醫療保險費，納入住院醫療保險統籌基金(以下簡稱統籌基金)，企業職工個人繳費按我市有關規定執行。企業應按有關規定為職工建立基本醫療保險個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)。
(二)國家機關和參照或參照國家公務員制度管理的機關事業單位(以下簡稱國家機關)按照在職職工繳費基數之和的9%繳納基本醫療保險費，其中在職職工繳費基數之和的5.5%由市醫療保險機構納入統籌基金，其余部分按規定計入個人賬戶。國家機關職工個人按本人月平均工資的2%繳納基本醫療保險費，由國家機關按月代扣代繳。
(三)其他事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱其他用人單位)及其職工，由勞動行政部門會同有關部門根據各用人單位的實際情況審核確定繳費方式:參照企業繳費的，適用本條第(壹)項；應當向國家機關付費的，適用本條第(二)項。
上年度職工月平均工資高於上年度全市職工月平均工資300%的，按照上年度全市職工月平均工資的300%確定繳費基數；上年度職工月平均工資低於上年度全市職工月平均工資60%的，按照上年度全市職工月平均工資的60%確定繳費基數。
第七條復員(退伍)軍人、外省市調入本市、新就業和再就業等各類新增人員的繳費基數符合第六條規定的，由用人單位如實申報；當年沒有繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資確定。
在再就業服務中心，企業下崗職工住院醫療保險費由再就業服務中心按上年度全市職工月平均工資的60%繳納，所需經費由企業、財政和失業保險機構各出資三分之壹；由再就業服務中心全額管理的企業下崗職工，按醫療保險機構核定的繳費基數繳納住院醫療保險費，所需資金由企業、財政和養老保險機構各出資三分之壹；其他下崗職工的醫療保險支付按照本市有關規定執行。
勞動合同終止後求職的勞動者和用人單位，可在繼續參加養老保險的基礎上，參加住院醫療保險，費用由個人承擔；允許失業職工按規定參加住院醫療保險。
第八條基本醫療保險費當月預繳，次月享受。
用人單位必須連續足額繳納基本醫療保險費。未按規定繳費的，從繳費月份的次月起，職工不再享受基本醫療保險待遇。中斷繳費後重新繳費的，必須連續足額繳納基本醫療保險費滿6個月，方可再次享受基本醫療保險待遇。
第九條用人單位應當自本規定實施之日起30日內，到醫療保險機構辦理基本醫療保險申報手續。新建單位應當自辦理社會保險登記之日起30日內，到醫療保險機構辦理基本醫療保險申報手續。
用人單位應當在錄用後30日內，到醫療保險機構為被錄用人員辦理基本醫療保險手續。
第十條用人單位按照參加基本醫療保險的職工(以下簡稱參保人員)人數，每人每月5元繳納重大疾病醫療救助金。重大疾病醫療救助由市醫療保險機構管理。
第十壹條企業繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金，計入應付福利費和勞動保險費；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助費用計入社會保障費用。
第十二條基本醫療保險費和重大疾病醫療救助費由各級地方稅務機關按月征收，具體征收辦法由市地方稅務機關另行制定。用人單位應當按時足額繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助。逾期不繳或少繳的，從次月1日起按日加收應繳金額2‰的滯納金，滯納金並入統籌基金。
基本醫療保險費不得減免，不含稅費。
第十三條職工基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助基金按照本市社會保障基金管理的相關辦法進行管理。
第十四條成立基本醫療保險基金監督委員會，依法監督基本醫療保險基金的收支管理。
基本醫療保險基金監督委員會由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家組成，其辦公室設在勞動行政部門。
第十五條基本醫療保險基金利息按下列方法計算:當年籌集部分按存款利率計息；上年結轉的基金本息按整存整取銀行存款利率計息3個月；存入社保財政專戶的沈澱資金，按照不低於本檔次利率的3年期零存整取存款利率計息。
第十六條本規定實施後參保人員辦理退休手續，基本醫療保險繳費年限(含醫療保險機構審核認定的視同繳費年限)不滿15年的，由用人單位和參保人員在15年後壹次性繳納基本醫療保險費，參保人員可享受退休人員基本醫療保險待遇。
第十七條企業改制、破產、關閉，主體不復存在的，應當按照本市上年度職工月平均社會工資的壹定比例，壹次性提取退休人員醫療費。
第三章統籌基金和個人賬戶
第十八條參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位按照繳費基數的壹定比例繳納的基本醫療保險費分為兩部分，分別用於計入個人賬戶和建立統籌基金。
個人賬戶主要用於支付門診醫療費用和住院醫療費用中應由個人負擔的部分，統籌基金主要用於支付住院、特殊疾病門診和家庭病床醫療費用。個人賬戶和統籌基金應當分別操作、分別核算，不得相互擠占。
第十九條企業參保人員個人賬戶由各用人單位建立和管理，逐步移交醫療保險機構統壹管理。
國家機關參保人員個人賬戶由市、區兩級醫療保險機構建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業繳費，本條第壹款適用於參保人員的個人賬戶管理；參照國家機關繳費，本條第二款適用於參保人員的個人賬戶管理。
第二十條個人賬戶的本金和利息歸個人所有，用於規定範圍內的醫療消費，可以結轉和繼承。
第四章基本醫療保險待遇
第二十壹條基本醫療保險待遇根據以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費後，參保人員從次月起享受基本醫療保險待遇，可在醫療保險機構確定的定點醫療機構就醫、購藥，也可憑定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條基本醫療保險的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第二十三條參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費用，由個人賬戶支付或由個人自行承擔。
被保險人每次在定點醫療機構住院或急診留觀，所發生的醫療費用在統籌基金起付標準以內由個人承擔；統籌基金起付標準以上的醫療費用，由統籌基金和個人按照壹定比例分擔。
統籌基金的起付標準根據不同級別醫療機構設立:壹級醫院，800元；二級醫院，1200元；三級醫院，1600元。
第二十四條統籌基金起付標準以上的醫療費用，按以下辦法支付:住院醫療費用(含統籌基金起付標準)累計低於上年度全市職工社會平均工資2倍(含2倍)的部分，由參保人員負擔20%(退休人員負擔15%)，其余部分由統籌基金支付；全市上年度職工社會平均工資2倍以上4倍以下(含4倍)，由參保人員承擔(退休人員15%)，其余由統籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、器官移植等特殊疾病的部分門診醫療費用可納入統籌基金支付範圍。統籌基金的起付標準為65438+當年累計醫療費用0.600元，上述起付標準的80%由統籌基金支付，20%由參保人承擔。特殊疾病門診醫療管理的具體辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
參保人因癱瘓、惡性腫瘤等疾病設立家庭病床的，其醫療費用與住院醫療費用同等納入統籌基金支付範圍，每半年計算壹次住院費用。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
統籌範圍內年度累計醫療費用的90%由重大疾病醫療救助和1.5萬元(含1.5萬元)支付，參保人承擔1.0%。
統籌基金支付範圍內年度累計醫療費用超過654.38+0.5萬元的，超出部分通過社會醫療救助解決。
第二十五條被保險人因病轉外地就醫發生的醫療費用，個人承擔10%後，按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條參保人因病需要納入基本醫療保險支付範圍的診療項目，如檢查、治療、使用基本醫療保險乙類所列藥品等，個人按規定承擔部分醫療費用後，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條企業可以在參加住院醫療保險和建立個人賬戶的基礎上，為職工建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從應付福利費中支付；應付福利費不足的，經同級財政部門批準後，可列入成本。
第二十八條國家公務員參加基本醫療保險後，可以按照國家有關規定享受醫療補助。
第二十九條參保人員因個人醫療費用承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。
省部級以上勞動模範個人承擔醫療費用確有困難的，用人單位和當地人民政府應當幫助解決。
第三十條離休人員、老紅軍醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。
第三十壹條乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，其經費仍按原渠道解決。支付不足時，由當地人民政府幫助解決。
第五章醫療服務和費用結算
第三十二條基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和零售藥店承擔。
經各級衛生行政部門批準並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構；經軍事主管部門批準，具有對外服務資格，並經地方衛生行政部門註冊取得執業許可證的軍隊醫療機構；經有關部門批準，持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業證書》和《營業執照》的藥品零售藥店可以向勞動行政部門申請定點醫療機構和零售藥店資格。
定點醫療機構和定點零售藥店經勞動行政部門審核認定後，發給定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，並向社會公布。
定點醫療機構和零售藥店應當與醫療保險機構簽訂協議，明確各自的權利和義務。
定點醫療機構和零售藥店的管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第三十三條醫療機構實行分類管理，逐步推行醫藥分開核算、分開管理的制度，理順醫療服務價格，規範醫療服務行為。
第三十四條企業(含參照企業管理基本醫療保險的其他用人單位，下同)因病需要住院治療的，需由個人負擔的醫療費用，應當憑醫療保險憑證向定點醫療機構支付壹定數額的預付款。
國家機關(含其他參照國家機關管理基本醫療保險的用人單位，下同)參保人員在定點醫療機構就醫時，必須持《醫療保險證》和ic卡；在定點零售藥店購藥，須持醫保證、IC卡和定點醫療機構處方；需要住院治療的，應當憑《醫療保險卡》和IC卡到定點醫療機構支付壹定數額的預付金，用於支付應由個人承擔的醫療費用。
第三十五條參保人員轉院就醫壹般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫院僅限於省級或上海市公立三級醫院。
參保人因患重大疾病需要轉往外地就醫的，由市級以上定點醫療機構副主任醫師提出轉往外地就醫的意見，定點醫療機構出具同意轉往的證明後，憑轉往證明到醫療保險機構辦理轉往審批手續。
第三十六條參保人員在外地定居或長期在國外工作，在居住地附近公立醫院發生的醫療費用，符合統籌基金支付範圍的，經醫療保險機構審核後，可納入統籌基金支付範圍。
第三十七條參保人員在定點醫療機構發生的基本醫療保險支付範圍內的醫療費用，由醫療保險機構與定點醫療機構直接結算。定點醫療機構應當提交醫療費用結算單、門診處方和住院醫療費用清單等。定期向醫療保險機構申報。
醫療保險機構應當按照規定的支付範圍和標準對醫療費用進行審核，扣除不符合規定的醫療費用後，定期分配醫療機構。
第三十八條企業參保人員在統籌地區外醫療機構住院發生的醫療費用，由個人先行支付，用人單位在規定時間內持醫療保險憑證、病歷、處方、出院小結、有效醫療票據、費用清單等，等待醫療保險機構審核結算醫療費用；國家機關參保人員在統籌地區外醫療機構發生的醫療費用，由個人先行支付，用人單位在規定時間內憑醫療保險證、IC卡、病歷、處方、出院小結、有效醫療票據、費用清單等，等待醫療保險機構審核結算醫療費用。
第三十九條參保前住院不是定點醫療機構的，參保後應轉入定點醫療機構。因重大疾病確實無法轉院的，用人單位應當在參保後2日內到醫療保險機構辦理登記手續，出院後按照有關規定結算參保後的醫療費用。
第六章法律責任
第四十條未按規定辦理基本醫療保險手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法處以5000元以上1000元以下罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以並處5000元以上65438元以下0萬元以下罰款。
第四十壹條參加基本醫療保險的單位違反財務、會計、統計等有關規定，偽造、變造或者故意銷毀有關賬簿、資料，或者不設置賬簿，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分或者追究刑事責任，依法征繳基本醫療保險費；逾期繳納的，除滯納金外，可以依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以五千元以上二萬元以下的罰款。
第四十二條個人不符合享受基本醫療保險待遇條件，以欺詐、冒用等手段騙取醫療費用和其他醫療保險待遇的，由勞動行政部門責令退回；情節嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條定點醫療機構、零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，醫療保險機構應當向定點醫療機構、零售藥店追償損失，勞動行政部門根據情節給予警告、責令限期整改、暫停或者取消其定點資格。
第四十四條勞動行政部門或者醫療保險機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊或者玩忽職守，造成醫療保險費損失的，由勞動行政部門追回損失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條任何單位和個人挪用基本醫療保險基金的，應當追回被挪用的基本醫療保險基金；有違法所得的，予以沒收，並入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人依法給予行政處分。
第七章附則
第四十六條基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業發展和基本醫療保險基金收支需要進行調整，由市人民政府決定。
第四十七條醫療機構所需經費，列入財政預算，由同級財政撥付。
第四十八條參保人員參加基本醫療保險前發生的醫療費用，仍按原辦法辦理。
參保人員的工傷、生育醫療費用按照有關規定辦理，不得在基本醫療保險基金中列支。
因突發疾病流行或不可抗拒因素，發生大範圍急、危病人，所發生的醫療費用，由各級人民政府協調解決。
第四十九條本規定所稱年度，是指當年5月0日至次年4月30日。
第五十條上年度全市職工社會平均工資以市統計局公布的數據為準。
第五十壹條本規定具體應用中的問題，由市勞動行政部門負責解釋。
第五十二條本規定自2001 1 1起施行。
第二十壹條基本醫療保險待遇根據以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費後，參保人員從次月起享受基本醫療保險待遇，可在醫療保險機構確定的定點醫療機構就醫、購藥，也可憑定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條基本醫療保險的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第二十三條參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費用，由個人賬戶支付或由個人自行承擔。
被保險人每次在定點醫療機構住院或急診留觀，所發生的醫療費用在統籌基金起付標準以內由個人承擔；統籌基金起付標準以上的醫療費用，由統籌基金和個人按照壹定比例分擔。......