(壹)已按規定足額繳納廣州穗歲康商業補充健康保險(以下簡稱“穗歲康”)保費的廣州市社會醫療保險參保人，在享受相應的職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險或城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的基礎上，享受穗歲康待遇。
(二)第(壹)項以外的其他“歲歲康”參保人員(以下簡稱其他參保人員)，屬於本市社會醫療保險信息系統，在享受相應醫療保障待遇的基礎上，享受“歲歲康”待遇；不屬於本市社會醫療保險信息系統結算的，按照以下標準享受“隨穗康”待遇:
1.其他參保人員醫療保險待遇高於本市職工社會醫療保險待遇(含職工重大疾病醫療補助，下同)的，在享受相應醫療保險待遇的基礎上，享受“歲歲康”待遇；
2 .符合下列情況之壹的，按本市職工社會醫療保險待遇計算，享受“隨穗康”待遇:
(1)參保人醫療保險待遇低於本市職工社會醫療保險待遇的；
(2)被保險人未享受社會醫療保險或其他醫療保障待遇的，符合本市職工社會醫療保險政策規定的合規醫療費用。
第二，治療的種類
(壹)住院和特殊基本醫療費用補償
保障期內，被保險人在定點醫療機構住院和按規定門診治療特定疾病所發生的基本醫療費用的80%，個人每年負擔超過1.6萬元的部分，由穗穗康支付，年度累計最高支付限額為1.6萬元。
個人費用是指:社會醫療保險基本醫療費用中起付標準及以下的費用，以及個人在繳費年限內按比例支付的費用。
被保險人在定點手術單病種治療中發生的醫療費用，與廣州市社會醫療保險待遇同步，按住院待遇結算理賠(下同)。
(2)住院合規藥品費用和檢查費用的補償。
保障期內，被保險人按規定在定點醫療機構住院治療時因病實際需要使用的合規藥品和檢查費用的70%，個人承擔的部分每年超過654.38+0.6萬元，年度累計最高支付限額為654.38+0.6萬元。
個人費用是指:個人按規定比例預付的藥品和檢查費用、超過社會醫療保險定額標準的藥品和檢查費用、超出社會醫療保險藥品目錄支付限額的藥品費用、社會醫療保險目錄外且不屬於負面清單的藥品和檢查費用。
超過社會醫療保險限額標準的藥品和檢查費用是指:超過社會醫療保險年度最高支付限額的費用、超過城鄉居民社會醫療保險單次住院檢查支付限額的費用、超過社會醫療保險目錄部分藥品支付標準的費用。
被保險人在各種特殊(需)病房、外賓和華僑、港澳病房住院所發生的醫療費用和檢查費用不在本項支付範圍內。
(三)門診合規藥品費用補償
在保障期內，被保險人應當按照規定在定點醫療機構或者定點專科醫療機構進行普通門診(急)和特定疾病門診治療。因病確需發生的合規藥品費用中，個人負擔費用由穗穗康按以下標準支付，年度累計最高支付限額為30萬元。
個人負擔是指個人按照規定比例先行支付的藥品費用、超過社會醫療保險限額標準的藥品費用、不在社會醫療保險藥品目錄限定支付範圍內的藥品費用、在社會醫療保險目錄之外不屬於負面清單的藥品費用。
超過社會醫療保險限額標準的藥品費用，是指社會醫療保險年度最高支付限額以上的費用、門診月/年度限額以上的費用、門診特定病種統籌基金最高支付限額以上的費用、社會醫療保險目錄內部分藥品支付標準以上的費用。
被保險人在特殊醫療門診發生的超出社會醫療保險支付範圍和標準的醫療費用，不在此支付範圍。
1.在協議期內使用符合規定適應癥的談判藥品和創新藥品所發生的合規藥品費用(包括持定點醫療機構相關專科醫師處方從定點藥店購買的創新藥品費用和在定點醫療機構門診治療使用的創新藥品費用)，個人每年負擔超過1.6萬元的部分，由穗康支付。
請關註“穗穗康”微信官方賬號咨詢指定創新藥名單、適應癥及購買創新藥指定藥店名單；創新藥在協議期內進入社會醫保藥品目錄或談判藥品目錄後，自動退出創新藥目錄。
2.使用其他藥物發生的合規費用中，個人承擔的年度累計費用超過45000元的，由穗穗康支付50%。
(4)特定被保險人的醫療費用補償。
1.特殊醫用耗材費用補償
在保障期內，18周歲以下的被保險人，經三級以上定點醫療機構內分泌科副主任醫師診斷為1型糖尿病的，在定點醫療機構和定點藥店購買胰島素泵主機及相關耗材發生的費用，由穗穗康支付70%。其中，胰島素泵主機最高賠付限額為42000元，被保險人3年內(2021~2023)限報壹次；與使用胰島素泵相關的耗材最高支付限額為3250元/季度。
相關耗材指:儲藥器、管道、血糖試紙。
購買胰島素泵及相關耗材的定點藥店名單見附表1。
2.指定精神分裂癥患者使用長效註射進行費用補償。
在保障期內，被保險人屬於本市衛生部門認定的精神分裂癥患者長期註射治療名單，不定期服藥或為3級及以上精神分裂癥患者，因病確需使用帕利哌酮棕櫚酸酯註射液(善思達)或帕利哌酮棕櫚酸酯註射液(善拓達)治療的，個人負擔部分由穗穗康支付100%。
符合本次治療責任的費用不受年度最高支付限額限制，不計入其他治療累計計算。
3.見義勇為人員人身傷害醫療費用補償
保障期間，在本市行政區域內被本市有關部門認定為見義勇為人員的被保險人，因見義勇為行為遭受人身損害的。治療期間醫療費、護理費等合規醫療費用由穗穗康支付，個人負擔100%，年度累計最高支付限額100萬元。
4.指定疾病篩查費用補償
在保障期內，屬於鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、結直腸癌等指定疾病篩查範圍的被保險人，穗穗康最高賠付100元/年，篩查費用不足100元的，賠付實際費用的80%。
相關篩查項目僅限於普通門診篩查，已由普通門診社會醫療保險報銷的檢查費用不納入本項目報銷範圍。
指定疾病的篩查範圍和篩查項目見附表2，指定篩查醫院見附表3。
三。特別協議
(壹)治療會計
“歲歲康”的待遇核算是在享受相應的社會醫療保險或其他相應的醫療保障待遇後進行的。
在本市享受醫療救助待遇的參保人員，在享受穗穗康待遇後，按規定享受醫療救助待遇。
住院期間發生的醫療費用，按被保險人出院日期結算。
(2)異地就醫
按照相應社會醫療保險異地就醫相關政策規定，參保人員在異地定點醫療機構住院、特定疾病門診治療和普通門診(急)治療發生的合規醫療費用個人負擔部分，按規定納入穗穗康報銷範圍。
(三)拒付的總體情況
1.“穗穗康”對未按相應社會醫療保險有關規定就醫的被保險人所發生的醫療費用不予支付。
2.穗穗康將不會支付下壹次手術、住院或門診的統籌社會醫療保險所產生的費用，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、祛斑、除痣、護膚、種植牙、洗牙、配鏡、假眼、助聽器、戒煙、戒酒等。
3.各種健康檢查、婚前檢查、旅行檢查、職業檢查、出境檢查等非疾病治療項目，穗穗康不承擔費用。
4.各種不孕癥(妊娠)和性功能障礙診療項目(如男性不育癥和女性不孕癥檢查治療費、性病鑒定檢查治療費、壹切違反計劃生育的醫療費用)，以及各種教學、科研和臨床驗證診療項目，“穗穗康”不予支付。
5.被保險人應由第三方承擔的費用，屬於工傷保險、生育保險支付的費用及支付後的個人費用，在境外(含港澳臺)發生的醫療費用及其他法律法規規定不予支付的費用，穗穗康不予支付。
6.截至65438+2022年2月31日，投保時與實際情況不符者，保險合同無效，保險公司不承擔保險責任，退還已交全部保費。
(四)不予支付的中藥飲片、藥材負面清單。
主要用於滋補保健和含有國家珍貴、瀕危野生動植物的藥膏及以下藥品、中藥飲片的費用不列入“髓髓康”範圍。具體包括阿膠、白糖參、紅參、朝鮮紅參、穿山甲(醋穿山甲、穿山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿膠、哈蟆油、海龍、海馬、大棗、酒制蜂膠、羚羊角、羚羊角尖粉(羚羊角)。
註:以上所列藥物包括生藥材和炮制藥材及飲片。
(五)不支付醫療服務費負面清單。
醫療咨詢費(包括心理咨詢和健康咨詢)、中風預測、健康預測、預防接種等費用。
註:對於整體不繳費情況和不繳費負面清單，根據本市社會醫療保險政策進行動態調整。
(六)不支付費用的藥品內容。
被保險人按規定在定點醫療機構使用的藥品，須經國家醫藥產品監督管理局批準，方可上市使用，並應符合說明書所列的適應癥、用法和用量。參保人在定點醫療機構就醫過程中發生的，由定點醫療機構開具處方到院外零售藥店購藥的，除本市“雙通道”藥品外，其他藥品和費用“穗穗康”不予支付。
四、待遇結算
(壹)“壹站式”結算
由廣州市社會醫療保險信息系統結算的被保險人在本市定點醫療機構住院、門診特定病種、普通門診(急)治療發生的醫療費用，由廣州市社會醫療保險信息系統在定點醫療機構結算，符合保險責任的醫療費用同時由“穗穗康”結算，被保險人無需支付“穗穗康”支付的費用申請理賠。被保險人可在定點醫療機構打印醫療費用結算單，查看穗穗康相關結算信息。
(二)零星索賠
對於被保險人發生的不符合“壹站式”結算且符合“穗穗康”保險責任的醫療費用，使用“穗穗康”進行零星理賠。
“穗穗康”零星理賠是指申請人通過“穗穗康”微信官方賬號或保險公司微信官方賬號申請零星理賠，“穗穗康”支付的費用將在審核結算後直接劃入申請人指定的銀行賬戶。
規定的證書和材料見附表4。
1.參保人員異地就醫的醫療費用與醫療保險聯網結算。
2.廣州市社會醫療保險信息系統未結算的其他參保人員的醫療費用。
3.屬於本市職工和城鄉居民社會醫療保險的參保人員，因患大病需要在本市非選定定點醫療機構門診治療，或在定點專科醫療機構門診發生的合規醫療費用，不屬於廣州市社會醫療保險信息系統結算情況。
4.實行城鄉居民社會醫療保險普通門診壹次性結算的大中專院校學生，按規定由學校指定的普通門診醫療機構轉診至其他醫療機構治療，轉診後參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用由學校指定的普通門診醫療機構報銷。
5 .定點藥店購買創新藥、特殊醫用耗材、人身傷害醫療費用。
(三)在本市或異地就醫發生的醫療費用不進行醫療保險結算。
在符合廣州市社會醫療保險相關政策規定的前提下，參保人在本市或外地因特殊原因未能及時進行醫保網上結算的，在廣州市各醫保分中心服務大廳提交醫保零星報銷，符合“穗穗康”範圍的金額，按“壹站式”服務流程享受社會醫療保險待遇報銷後直接結算。