電子病歷系統是壹種特殊的醫療軟件。醫院通過電子病歷電子化記錄患者信息，包括:首頁、病程記錄、檢查結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等。，包括結構化信息、非結構化自由文本和圖形信息。它涉及患者信息的收集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。作為醫療中的主要信息源，它提供紙質病歷之外的服務，以滿足醫療、法律和管理需求。
[編輯本段]目的
壹、提高甲級病歷合格率
提高甲級病歷合格率，壹方面需要各種管理手段和規章制度的保障；另壹方面，需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑整合各種資源，將責任明確落實到具體個人，提高醫院對病歷質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評價等預控手段，有效提醒和督促醫務人員按時保質完成病歷書寫。提高病案壹等品率，從而提高醫院的綜合競爭力。
第二，節省了醫務人員大量的時間，更好的為醫院和患者服務。
對於醫生來說，每天要治療很多病人，每天70%的工作都是因為手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的各種標準化模板和輔助工具，不僅可以使醫務人員從繁瑣重復的病歷書寫中解脫出來，集中精力對患者進行診斷和治療，而且模板書寫的病歷更加完整和規範。同時，醫生可以花更多的時間提高自己的專業水平，治療更多的病人，從而提高醫院的經濟效益和醫療水平。
第三，提高病歷質量
電子病歷系統通過提供完整、權威、規範、嚴謹的病歷模板，可以避免潦草、缺頁、漏項、術語模糊不規範等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫院綜合競爭力。
第四，提高醫療糾紛的舉證能力
病歷是具有法律效力的病歷，為醫療事故鑒定和醫療糾紛提供醫療行為事實的法定書證。如果出現法律糾紛，將不成文的內容視為沒有詢問和檢查，那麽法院會將其視為過失，會對醫院造成很大的被動，甚至損失。通過規範化的病歷，避免了語義模糊、亂塗亂畫、缺頁漏項等問題，減少了可能對醫院各方面造成不利影響的可能避免的錯誤，為舉證責任倒置提供了有力的法律依據。既保護了醫院和醫務人員的合法權益，又給醫院的聲譽和經濟效益帶來了好處。
五、穩定和擴大病源
電子病歷系統為患者提供長期健康檔案，支持健康檔案的快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。
第六，提高病歷的標準化
紙質病歷的內容是自由文本，可能字跡不清，內容不全，意思模糊。復制容易產生潛在的錯誤。只能被動作為醫生決策的參考，無法實現主動提醒、警示或建議。塗改現象突出，病歷書寫隨意，電腦打印病歷復印不當，導致“傲慢”現象，壹份病歷內容缺失，病歷填寫不及時。病案采集電子病歷系統從根本上解決了上述問題。
七、為科研、教學和統計分析提供第壹手有價值的信息。
在醫學統計和科學研究中，典型病歷的篩選比較困難，統計數據的檢索也比較困難。通過電子病歷系統，不僅可以快速檢索到我們需要的各種病歷，還可以使以前費力的醫療統計變得非常簡單快捷，為科研和教學提供第壹手資料。
[編輯本段]主要功能
為了適應我國醫院發展的需要，使祖國醫學盡快與世界科技接軌，大連匯源電子系統工程有限公司集中大量人力物力，借鑒國內外HIS的先進經驗，結合國內醫院的傳統管理模式和實際需求，開發了醫院管理信息系統。2001年，匯源醫院管理信息系統被大連市信息產業局認定為軟件產品。該產品是真正適合中國國情的醫院管理信息系統，是中國唯壹擁有自主知識產權，能夠與IBM醫院信息系統解決方案共享世界的醫院信息系統。☆所見即所得界面風格，直觀簡單，易學易用。
☆支持病歷結構化存儲，是真正的結構化電子病歷系統。
☆支持豐富的病歷模板庫(簡單元素庫、復雜元素庫、小模板庫、大模板庫、通用語言庫)。
☆病歷模板區分男女患者。
☆提供醫學專用輸入法和醫學專用詞組和短語。
☆支持連續打印(連續打字)、重復打印、按病程記錄和護理記錄頁碼打印。
☆強大的表格處理能力(方便制作表格病歷)，支持表格嵌套、合並單元格、拆分單元格、刪行、刪列、增行、增列、表格插入元素、手動或自動調整表格寬度。
☆支持數據元素綁定，實現多文檔同步刷新技術。
☆支持刪除關鍵詞。(如“主訴、現病史、既往史、家族史、全身檢查、專科檢查”等關鍵詞)。
☆支持檢查輸入值的合法性。
☆支持必要的項目檢查。
☆支持各種醫學特殊表達(如月經史、胎心率、齲齒位置的公式表達)。
☆豐富的醫學圖片庫和強大的醫療損失圖編輯器，支持編輯、合並、拆分、撤銷/重做、復雜填充、自定義線型、復制粘貼等復雜操作。
☆支持病歷文檔的三級檢查(三級審核)功能。
☆支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。
☆支持數據鎖定、檢入和檢出機制。
☆引入時效控制機制，采用工作流驅動模式，自動提示任務，及時提醒和督促醫務人員，按時、保質、保量完成病歷書寫，有效避免了病歷文檔的漏寫、漏寫和延遲書寫。
☆引入消息機制，實時監控病歷書寫全過程。
☆支持電子病歷的結構化檢索。
☆支持離線書寫病歷。
☆支持典型病歷的提取、存儲和檢索。
☆支持病歷質量自動評分和評估。
☆支持在線借閱和審批病歷。
☆快速復制功能。
☆支持附加各種多媒體文件(如聲音、圖像、視頻、動畫等。)作為文檔的附件。
☆病歷可以XML格式導出，方便數據交換。
☆支持PDA等無線手持設備。
☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統的無縫接入。
☆提供操作安全、數據傳輸安全和數據存儲安全。
☆病歷文檔壓縮加密存儲，大大節省存儲空間。
☆支持三張測量單的錄入和打印。
[編輯本段]功能
(1)規範病例書寫，提高病例質量，實現病例標準化。
(2)傳輸速度高。
(3) ***好享受。
(4)存儲容量大。
(5)使用方便。
(6)成本低。
[編輯本段]組件和分類
組件:(1)基本信息
(2)診療信息
分類:(1)患者壹般信息
(2)癥狀信息
(3)標誌信息
(4)實驗室檢驗信息
(5)診斷信息
(6)治療信息
(7)疾病結果的信息
(8)成本信息
(9)醫務人員信息
[編輯本段]數據輸入方法
(1)結構化數據輸入。
①結構化數據輸入的基本條件
壹個病例中的大量信息可以由醫護人員直接輸入到結構化數據中，結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動的內容、預定義的詞匯和合成的表達規則。
②結構化數據錄入方法
(2)自然語言數據的輸入。(NLP)
NLP的優勢在於，醫生在書寫病例時，無需改變自己習慣的記錄方式，就可以自由表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶記錄。對於錄音，NLP系統可以使用語音識別系統分析自然語言中的句子，並處理其中包含的醫療信息，從而輸入數據。NLP最基本的功能是為使用的術語生成索引。這些索引可以提取包含壹個或多個指定術語的文本，NLP將能夠關聯它們並做出推斷。
(3)生物信號和醫學圖像處理
隨著醫院大量數字化儀器設備的引入和LIS、PACS等醫療信息系統的應用，生物信號和醫學圖像通過其處理逐漸數字化，這些數字化的醫療信息可以通過系統的接口集成到電子病歷中。
不同系統之間的信息傳遞是通過系統的接口進行的，信息標準化是接口的關鍵。當兩個系統使用相同的標準時，傳遞信息是非常簡單的。如果兩個系統沒有使用相同的標準，接口必須轉換信息，發送信息的系統將數據轉換為通過接口接收信息的系統可以理解的格式，或者接收系統通過接口將數據轉換為可以理解的格式。信息的標準化是壹個漸進的過程。為了方便使用非標準信息的系統之間的接口，人們開發了接口引擎，將非標準信息轉換成標準化信息。
(4)電子病歷的簽名和更改
病歷是具有法律效力的文件，病歷資料具有法律證據的功能。病歷中醫療數據的安全性極其重要，既保護了患者的利益，也保護了醫務人員的利益。每次寫電子病歷都要簽名才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改，EPR系統會針對不同的人處理不同的更改。上壹級醫生在病歷中刪除或添加內容時，系統會自動將刪除的內容變成紅色，並在文字中間加壹條橫線。如果主任醫師在病歷中刪除或增加內容，系統會自動將刪除的內容變為紅色並在文本中間增加兩條橫線，將新增加的內容變為紅色並在文本下方增加兩條橫線。
[編輯此段落]模板格式
(1)紙張尺寸
(2)頁面設置
(3)布局要求
(4)病歷紙樣式
制作樣品的方法
電子疾病簡介
(1)電子案模板的頁眉、頁腳及制作要點
使用Word作為編輯器制作病歷模板，應符合《內科護理技術操作常規》第四版中病歷書寫的要求。
①表頭常見格式為“姓名、科室、床號、病案號”。有些醫院還包括“病歷續頁”和“病歷紙”，目前沒有統壹規定。為了在實際輸入內容時不來回錯開表頭的內容，必須在表頭建立壹個表格，在表格中把姓名、受檢者、床號、病歷號框起來，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時可以填寫病人姓名等內容。註意留足空間，避免錯行。
(2)表格設置要用Word提供的表格自動格式化，不顯示打印的表格結構，使病歷美觀大方。設計病歷時，表格底部有壹個輸入行，不能刪除，以便在表頭和病歷內容之間留有適當的空間。
(3)頁腳應包括醫院名稱和頁碼，壹般應根據各醫院的要求設計。
(2)電子案例模板內容設計要點。
①入院記錄中的模板內容應包括“壹般項目、主訴、現病史”等。案例從“入院記錄”開始，下面做了壹個表格。前六項為壹列，留出相應的壹列。中間的桌子設計成四列六行。自動將無網格格式應用到word提供的表格中，調整合適的列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣制作物品排列整齊，輸入內容不會出錯。
②將主訴、現病史、個人史、家族史、體檢等項目壹起列出，然後在病例模板中設置整個病例書寫的順序。
[編輯本段]使用註意事項
(1)系統數據的初始設置壹定要做好。
(2)嚴格安全管理
(3)嚴格組織數據交換。
(4)確保相互間的組織協調。
(5)加強醫務人員的安全教育。
(6)嚴格核對醫囑。
(7)電子案例模板規範
(8)加強管理監控。