申請人:廖XX，女，1980年6月出生，住陜西省XX市XX區XX路110號。
公民身份證號碼:61××××××××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日
郵寄地址:××××郵政編碼:7×××郵政編碼:7×××郵政編碼:7×××郵政編碼:7×郵政編碼:7×郵政編碼:7×郵政編碼:7×郵政編碼
聯系電話:13××××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×日×月×日×月×日×月×日
被申請人:陜西XXX公司。
地址:陜西省XX市XX區XX路150號XX大廈XX室。
郵寄地址:陜西省XX市XX區XX路，郵政編碼7 ××××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×日×月×日×日×月×日
聯系電話:13××××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×日×月×日×月×日×月×日
法定代表人(主要負責人):趙XX職務:經理。
仲裁請求:
1.判決被申請人支付申請人××元；
2.裁定被申請人向申請人支付費用××元；
3.判決被申請人支付申請人×××金×××元。
(此部分按實際要求填寫)
事實和理由:
關於《××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日
我在此傳達
Xxxx勞動人事爭議仲裁委員會
附:1。仲裁申請書副本×;
2.證據及相關證據材料清單×。
申請人:×××
兩個×××××××××××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×日×月×日×月×日×月×日
填寫仲裁申請書的說明
壹.文件依據
勞動人事爭議仲裁處理規則
第二十九條申請人申請仲裁應當提交仲裁申請書，並按照被申請人人數提交副本。
仲裁申請書應當載明下列事項:
(壹)勞動者的姓名、性別、出生日期、身份證號、住所、通訊地址和電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址和電話，法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；
(二)仲裁請求和所依據的事實和理由；
(三)證據及其來源、證人姓名和住所。
書寫仲裁申請書確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記錄在案，並由申請人簽名、蓋章或者蓋章確認。
仲裁申請書不規範或者材料不齊全的，仲裁委員會應當當場或者在五日內告知申請人需要補正的全部材料。
仲裁委員會收到當事人提交的材料時，應當出具回執。
第三十六條被申請人可以在答辯期間提出反請求，仲裁委員會應當自收到反請求之日起五日內決定是否受理並通知被申請人。
仲裁委員會決定受理的，可以將反請求和申請合並審理。
反請求應當單獨申請仲裁的，仲裁委員會應當書面告知被申請人單獨申請仲裁；反請求不屬於本規則規定的，仲裁委員會應當向被請求人發出駁回通知書。
答辯期屆滿後，被申請人對申請人提出反請求的，應當另行申請仲裁。
特別說明:仲裁申請的法律依據在《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》中也有明確規定。但由於法律頒布較早，勞動人事爭議處理規則更加細化，操作性更強，此處僅引用《勞動人事爭議仲裁處理規則》的規定。
二、文件的使用範圍和需要解決的問題
仲裁申請書是勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應當提交的書面材料之壹，用於闡明申請人的仲裁請求，說明事實和理由。被申請人在答辯期間提出反訴的，還應當填寫仲裁申請書。
三、文件填寫要求及註意事項
(壹)當事人的基本情況
1.填寫清楚申請人的基本信息。申請人為自然人的，其姓名應與身份證壹致；否則，他/她應提供其以前的姓名或其他證明；聯系地址，應明確具體的通訊方式；聯系電話要清楚。
申請人應當是直系親屬。因工死亡或者非因工死亡案件中，勞動者本人已經死亡，且有主張權利資格的遺囑繼承人或者第壹順序法定繼承人不全的，應當通知其他申請人參加仲裁。如有必要，還要有親屬關系的公證證明。申請人為用人單位的，應按照樣本中被申請人的格式填寫基本信息。
2.被調查人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應當與企業、事業單位法人登記壹致，聯系地址和電話應當清晰、準確。被申請人應當具備《勞動合同法》和《勞動爭議調解仲裁法》規定的主體資格。被調查人是自然人的，按照樣本中申請人的格式填寫基本信息。
3.有第三人的，應列出第三人的基本情況。第三人可以是雇主，也可以是自然人。(第三方應在被申請人信息後說明)
(2)仲裁請求應當明確。
金額可以計算的，應當註明仲裁請求和金額。與執行《勞動爭議調解仲裁法》有關的爭議及金額可單獨列出。《勞動爭議調解仲裁法》第四十七條規定的終局裁決相關事項，應特別註明。
(三)事實和理由應當簡明扼要。
可以指導申請人根據不同類型的案件填寫幾個必備要素:如填寫入職時間、合同、崗位、薪資標準、離職和辭職時間、離職原因等。；填寫工傷事故發生時間、工傷認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇；填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。對於勞動報酬糾紛。
(4)寫作要求
申請人書寫仲裁申請書時，應當用藍黑色硬筆書寫或者打印。申請人簽名或蓋章欄應由申請人本人及其法定代表人簽名，並加蓋申請人所在單位公章。復印件和打印件應簽名，並在修改處註明姓名和日期並蓋章。
(五)附件註明份數。
申請人應當按照被申請人和第三人的人數提交仲裁申請書副本。附件中的證據清單和證據材料註明證據和證據來源、證人姓名和住所。