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第壹章總則根據《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》(國務院令第619號)、《廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令第203號)等法律、法規和規章，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其全部職工和雇工(以下簡稱雇工)參加生育保險，適用本辦法。
第三條用人單位及其職工應當按照屬地管理原則，在用人單位註冊地參加生育保險。
用人單位是國家機關或者人民團體的，應當在單位所在地參加生育保險。
中央駐佛山直屬單位、省直單位及其職工、軍隊和武警部隊所屬用人單位有非軍隊職工及其非軍隊職工的，在單位參加職工基本醫療保險所在地參加生育保險。
第四條市社會保險行政部門負責全市生育保險管理工作；其他有關部門在各自職責範圍內負責相關的生育保險工作。
社會保險經辦機構具體承辦生育保險登記、生育保險費核定、個人權益記錄、生育保險待遇支付等生育保險事務，負責提供生育保險業務咨詢和查詢服務。
第五條生育保險費由社會保險費征繳機構征收，生育保險基金及其收入和生育保險待遇按照國家規定免征稅費。
第六條生育保險實行市級統籌。
第二章生育保險基金
第七條生育保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險基金當期不足支付時，由生育保險歷年結余基金補足；不夠時，按照我市財政體制屬地管理原則，由各區負責補足。
第八條生育保險基金由下列基金組成:
(1)生育保險費。
(二)生育保險基金的利息。
(3)滯納金。
(4)財政補貼。
(五)依法納入生育保險基金的其他資金。
第九條生育保險基金存入社會保險基金財政專戶，實行預算管理，單獨建賬，專款專用，不得挪作他用。
存入銀行的生育保險基金按照職工基本醫療保險基金計息辦法計息。
第十條生育保險費由用人單位按月繳納，職工個人不繳納生育保險費。
生育保險費由用人單位按上月本單位職工工資總額的0.9%按月繳納。用人單位上月申報的職工工資總額超過上年度本市職工月平均工資的300%乘以本單位職工人數的乘積的，按照上年度本市職工月平均工資的300%乘以本單位職工人數的乘積計算；用人單位上月申報的職工工資總額低於上年度本市職工月平均工資的75%乘以本單位職工人數的，按照上年度本市職工月平均工資的75%乘以本單位職工人數的乘積計算。用人單位沒有月工資的，以本月職工工資總額為基數計算。
生育保險繳費比例需要調整的，由市社會保險行政部門根據本市實際情況提出，經市人民政府批準後實施，並報省社會保險行政部門備案。
第三章生育保險待遇
第十壹條用人單位按時足額繳納生育保險費的，符合國家政策的參保職工自繳費次月1日起享受生育保險待遇，自停止繳費次月1日起停止享受生育保險待遇。
生育保險待遇包括生育醫療費和生育津貼。
職工失業配偶享受生育醫療費用。
第十二條職工享受的生育醫療費用包括以下內容:
(1)分娩的醫療費用。指女職工在孕期、產期發生的醫療費用，包括產前檢查費用、終止妊娠費用和住院期間的醫療費用。
1.產前檢查費。產前檢查的項目範圍包括:
常規項目:產前檢查、血常規、血型、血糖、尿常規、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、心電圖、胎心監護、b超。
備查項目:母體非整倍體血清學篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度篩查(Rh陰性)、甲狀腺功能篩查、陰道分泌物檢查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物淋球菌檢測、宮頸分泌物沙眼衣原體檢測。
2.終止妊娠的費用。在規定範圍內終止妊娠所發生的醫療費用。
3.分娩住院醫療費用。符合規定範圍的接生費、手術費、住院費、藥費、妊娠並發癥診治費、並發癥及其他醫療費用。
(2)計劃生育醫療費用。包括勞動者放置或取出宮內節育器、施行輸卵管結紮術和再通術、施行人工流產術和引產術所發生的醫療費用。
(三)法律、法規和規章規定的其他項目費用。
職工失業配偶享受的生育醫療費用，按照本市居民基本醫療保險生育醫療費用補助標準執行。
第十三條生育保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準根據國家和省公布的標準，由本市制定並實施。
符合本市生育保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準的，生育保險基金按規定支付，在定點醫療機構實行直接結算。
第十四條下列醫療費用不納入生育保險基金支付範圍:
(壹)因醫療事故應當由醫療機構承擔的費用。
(二)應由公共衛生或計劃生育技術服務項目承擔的費用。
(三)應由基本醫療保險基金或工傷保險基金支付的費用。
(4)在國外或港澳臺地區發生的生育醫療費用。
(五)法律、法規和規章規定的其他不應由生育保險基金支付的醫療費用。
第十五條失業前已參加生育保險的職工，在領取失業保險金期間，符合本辦法的生育醫療費用，由生育保險基金支付。
第十六條參加生育保險1年的職工，達到法定退休年齡後，發生符合本辦法的生育醫療費用，由生育保險基金支付。
第十七條失業職工配偶已享受城鄉居民醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療的生育待遇或者本辦法第十五條規定的待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。
第十八條享受生育醫療費用的職工，原則上按參保地當地標準記賬。參保職工已在異地享受當地生育醫療費用和其他社會保險待遇的，扣除已在異地享受的生育醫療費用後支付差額部分。
第十九條生育津貼包括產假和計劃生育假期間的津貼。
第二十條生育保險基金生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術時上壹年度職工月平均工資，除以30倍的假期天數計算。
用人單位上壹年度職工月平均工資，按照社會保險經辦機構核定的本單位上壹自然年度參保職工月工資總額之和除以各月參保職工人數之和確定。用人單位沒有上年度職工月平均工資的，生育津貼按照本年度職工月平均工資計算。
第二十壹條職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算:
(壹)女職工生育津貼天數:自然分娩的為98天；難產的，增加30天。多胞胎的話，每出生1個寶寶，就多了15天。懷孕不滿4個月的15天；流產4個月以上的孕婦42天。
(二)享受計劃生育津貼的休假天數:取出宮內節育器的為1天；放置宮內節育器，2天；輸卵管結紮，21天；輸精管結紮術，7天；輸卵管或輸精管再通術14天；因計劃生育人工終止妊娠的，按照本條第(壹)項規定的流產假天數計算。
生育或者終止妊娠時同時施行節育手術的，或者同時施行兩種節育手術的，假期合並計算。
不符合前兩款規定的休假期間，包括職工依照生育或者計劃生育法律法規規定享受增加獎勵的產假或者護理假期間，用人單位應當按照規定支付工資，不享受生育津貼。
第二十二條職工按規定享受產假或者計劃生育手術假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標準按月發放，然後由社會保險經辦機構按規定撥付給用人單位。
已享受生育津貼的勞動者，視為用人單位支付了相應數額的工資。生育津貼高於職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼的差額支付給職工；生育津貼低於職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
職工依法享受的生育津貼，按規定免征個人所得稅。
本條所稱職工原工資標準是指職工依法享受產假或者計劃生育手術假前的月平均工資12。職工在節假日前依法參加工作不滿12個月的，按照其實際參加工作的月數計算。
第四章生育醫療管理和結算
第二十三條社會保險行政部門負責在全市職工基本醫療保險定點醫療機構中確定生育保險定點醫療機構。社會保險經辦機構與生育保險定點醫療機構簽訂服務協議，並向社會公布已簽訂服務協議的生育保險定點醫療機構名單。
第二十四條產前檢查實行定點醫療制度。
參加生育保險1年的職工，應當在本市生育保險定點醫療機構範圍內提前選擇1醫療機構進行產前檢查，並向選擇的醫療機構申請醫學確認。材料齊全、符合要求的，醫療機構應當立即辦理確認手續，並在7日內將相關材料和確認情況報送醫療機構所在地的社會保險經辦機構。
單位長期駐異地(180天及以上，下同)或已在異地居住的職工需要進行異地體檢的，憑相關證明材料到參保地社會保險經辦機構辦理異地就醫確認手續。
職工因醫療條件、居住地變更等特殊原因確需變更產前檢查醫療機構的，持原醫療確認證明和變更原因的相關證明文件向參保地社會保險經辦機構申請辦理變更手續。
第二十五條申請辦理醫學確認手續，應當提供下列材料:
(壹)醫學確認申請表。
(二)醫院診斷妊娠證明(註明預產期)。
(三)享受待遇人員的社會保障卡或身份證明。
(四)本市出具的符合計劃生育政策的證明(夫妻雙方均為外籍或港澳臺籍的除外)。
長期異地駐紮的勞動者還需要提供長期在市外工作的證明；長期異地居住的員工還需要提供長期在市外居住的相關證明。
第二十六條職工在辦理孕期醫學確認手續時，憑本人社會保障卡或身份證就醫。在市內選定醫療機構進行產前檢查的醫療費用，由選定的定點醫療機構按本辦法規定直接結算，生育保險基金不支付醫學確認前的產前檢查費用。
職工變更產前檢查定點醫療機構的，產前檢查額度內的產前檢查費用部分，應當如實向醫療機構繳納，剩余結算額度承包給個人使用，直接在定點醫療機構結算。
第二十七條已辦理醫療確認手續的職工在本市任意定點醫療機構住院或終止妊娠的，憑本人社會保障卡或身份證明辦理結算手續，發生的生育醫療費用由定點醫療機構按本辦法規定直接結算。
第二十八條參保職工在本市定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，屬於生育保險基金支付部分由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第二十九條生育保險結算定額是指經辦機構與定點醫療機構之間的結算標準，包括產前檢查(含門診終止妊娠)定額(以下簡稱產前檢查定額)和分娩住院(含住院終止妊娠)定額(以下簡稱分娩住院定額)。
(1)產前檢查名額。由市社會保險行政部門根據前兩年實際按照規定平均每孕產前檢查費用為基數，結合基金收支、醫療技術變化、居民消費價格指數等相關因素制定並公布。
(二)定額分娩住院。由市社會保險行政部門根據本辦法規定的不同分娩方式(剖宮產、陰道分娩)前兩年在本市同級醫院的實際發生情況，以住院分娩人均醫療費用為基數，結合基金收支、醫療技術變化、居民消費價格指數等相關因素制定並公布。
第三十條各級各類醫療機構的產前檢查名額相同。分娩住院定額根據醫療機構的衛生水平確定。同壹級別醫療機構原則上相同，不同級別之間等級差不低於10%。
第三十壹條生育醫療費用結算金額需要調整的，由市社會保險行政部門根據本辦法第二十九條所列相關因素和生育保險基金運行情況提出，按法定程序調整並公布。
第三十二條生育醫療費用按月、按年結算。
月結算參保職工在定點醫療機構終止妊娠或生育已直接結算的費用，按以下方式結算:
(壹)產前檢查生育醫療費用按月據實結算金額，超出月結算金額的先按月結算金額，年度終了後按規定清算。但對已辦理變更手續的職工，在原選定醫療機構結算的生育醫療費用，應在辦理變更手續的次月支付給原選定醫療機構。
(二)分娩住院生育醫療費用按分娩方式按月結算，同壹分娩方式的住院醫療費用在分娩方式月結算金額內據實結算，超過分娩方式月結算金額的先按月結算金額結算，年度終了後再按規定結算。
第三十三條生育醫療費用結算的相關公式為:
(壹)產前檢查費用月結算金額=每次妊娠產前檢查結算金額×當月分娩或終止妊娠產前檢查次數。
(二)產前檢查費用年度結算金額=每次妊娠產前檢查結算金額×當年生育定點醫療機構產前檢查人次。
中途更換產前檢查醫療機構的人數不計入當年生育或終止妊娠定點醫療機構產前檢查人數。
(3)分娩住院月結算定額=當月定點醫療機構剖宮產/陰道分娩結算定額×剖宮產/陰道分娩(出院)例數。
(四)分娩住院年結算額=當年各月剖宮產月結算額+陰道分娩月結算額。
(五)生育醫療費用年度結算額=產前檢查年度結算額+分娩住院年度結算額。
(六)生育定點醫療機構生育醫療費用年度結算=參保職工當年生育或終止妊娠時已在定點醫療機構直接結算的生育醫療費用(不含已在定點醫療機構辦理變更手續的職工產前檢查費用)。
第三十四條生育醫療費用年度結算定點生育醫療機構生育醫療費用年度結算在年度結算金額95%(含)以內的，年度結算金額在95%以上。超出年度結算金額的，原則上不予補償。
第三十五條高額醫療費用的計算和支付。參保人分娩住院醫療費用高於654.38+0萬元的，654.38+0萬元(含)以內的費用按分娩住院定額與醫療機構結算；超過654.38元+00，000元的部分按實際核定金額(即按服務項目)支付。按服務項目支付的費用不納入年度清算。
第三十六條從每月結算應付給定點醫療機構的費用中劃出5%作為質量保證金，在年終結算時根據年度考核結果返還給定點醫療機構。年度考核得分在90分及以上的，全額返還質量保證金；年度考核得分低於90分的，按照實際年度考核得分與90分的百分比返還(計算方法為:考核得分為89分的，質量保證金返還比例= 89÷90×100% = 98.89%)；年度考核得分在60分以下的，質量保證金不予退還。
第三十七條生育過程中，定點醫療機構在提供需要個人承擔費用的項目時，應事先征得參保職工或其家屬的同意。
第三十八條符合享受生育醫療費用條件的職工，發生下列生育醫療費用之壹的，可以自分娩次月起1年內向其參保地的社會保險經辦機構申請零星報銷:
(壹)未辦理醫療確認手續的職工發生的生育醫療費用。
(2)職工在市內非定點醫療機構或佛山市外醫療機構辦理醫學確認手續生育或終止妊娠的生育醫療費用。
(三)已辦理異地就醫確認手續的職工發生的生育醫療費用。
(四)職工生育或終止妊娠時參加生育保險未滿1年發生的生育醫療費用。
(五)參加生育保險滿1年的職工，其失業配偶享受生育醫療費用待遇。
(六)失業人員在領取失業保險金期間發生的生育醫療費用。
(七)因特殊原因未在本市定點醫療機構結算的分娩住院生育醫療費用。
第三十九條參加生育保險1年的職工未辦理醫療確認手續的，其生育醫療費用(含產前檢查)按陰道分娩3000元、剖宮產5000元的結算標準報銷，低於結算標準的費用據實報銷，超出部分不予報銷。
參加生育保險1年的職工，辦理了醫療確認手續，但在市內非定點醫療機構或市外醫療機構生育或終止妊娠的。其分娩或終止妊娠的醫療費用，按陰道分娩3000元、剖宮產5000元的結算標準予以報銷。低於結算標準的據實報銷，超出部分不予報銷。
參加生育保險1年的職工，已辦理異地就醫確認手續的，其產前檢查醫療費用按生育保險定額結算標準報銷，低於結算標準的據實報銷，超出部分不予報銷；異地分娩或終止妊娠住院的醫療費用，按陰道分娩3000元、剖宮產5000元的結算標準報銷，低於結算標準的據實報銷，超出部分不予報銷。已辦理醫學確認手續的職工，變更到市外醫療機構進行產前檢查。申請零星報銷時，扣除變更前已選擇的醫療機構發生的生育醫療費用後，剩余的產前檢查醫療費用，按照生育保險產前檢查定額結算標準的剩余余額予以報銷。剩余余額低於結算標準的，據實報銷。
職工生育或終止妊娠時，參加生育保險未滿1年的，其生育醫療費用(含產前檢查)按陰道分娩2400元、剖宮產4000元的結算標準報銷。低於結算標準的據實報銷，超出部分不予報銷。
第四十條失業人員依照本辦法領取失業保險金期間發生的生育醫療費用(含產前檢查)，按照陰道分娩3000元、剖宮產5000元的結算標準予以報銷，低於結算標準的費用據實報銷，超出部分不予報銷。在此期間，只按產前檢查定額標準結算產前檢查費用，低於結算標準的費用據實報銷，超出部分不予報銷。
第四十壹條因特殊原因未在本市定點醫療機構結算的住院分娩生育醫療費用，按照生育保險藥品、診療項目和服務設施目錄進行核定，核定的生育醫療費用納入定點醫療機構結算日所在月的月結算和當年的年結算。
第四十二條申請零星報銷應提供以下材料:
(壹)享受生育保險待遇申請表。
(二)享受待遇人員的社會保障卡和身份證明。
(三)本市出具的符合計劃生育政策的證明。
(4)嬰兒的出生或死亡證明。
(5)醫療機構費用的票據和明細清單。
(六)診斷證明或相關醫學證明材料。
第四十三條職工生育或者終止妊娠時參加生育保險未滿1年的，可以在參加生育保險滿1個月後，在1年內向當地社會保險經辦機構申請零星報銷。申請零星報銷時，除本辦法第四十二條規定的資料外，還應提供以下資料:
(1)勞動者在職期間(至少12個月且含休假期，下同)的勞動合同或用人單位的招聘證明，屬於勞務派遣的需提供派遣協議。
(二)員工在職期間的工資支付憑證。
(3)員工在職期間用人單位的營業執照、稅務登記證或組織機構代碼證。
第四十四條參保職工失業配偶申請生育醫療費用，除本辦法第四十二條規定外，還應提供以下資料:
(1)結婚證和配偶身份證。
(二)配偶生育期間的失業登記證明或居住地(戶籍所在地)村居委會提供的失業證明。
第四十五條屬於零星報銷生育醫療費用的申請，社會保險經辦機構應當及時審核，符合支付條件的，社會保險經辦機構自受理申請之日起30日內支付相關費用；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定，並說明理由和依據。
第五章生育津貼的管理和支付
第四十六條職工參加生育保險累計滿1年，用人單位為其發放生育津貼的，用人單位應當在職工生育或者實施計劃生育手術的次月起1年內向職工參保地社會保險經辦機構申請壹次性撥付生育津貼。
申請分配享受產假的女職工生育津貼的，應當提供以下資料:
(壹)享受生育保險待遇申請表。
(二)享受待遇人員的身份證明。
(3)嬰兒的出生證明或死亡證明。
(四)用人單位墊付生育津貼的證明。
(五)本市出具的符合計劃生育政策的證明。
(六)用人單位法人賬戶；沒有法人賬戶或法人賬戶不能使用的，提供法定代表人的賬戶和用人單位的營業執照或稅務登記證或組織機構代碼證。
(七)難產、多胞胎或者終止妊娠的，還應當提供醫療機構的診斷證明或者相關醫學證明材料。
申請享受計劃生育手術假的職工生育津貼，應當提供以下資料:
(壹)享受生育保險待遇申請表。
(二)享受待遇人員的身份證明。
(三)用人單位墊付生育津貼的證明。
(四)醫療機構的診斷證明或相關醫學證明材料。
(五)用人單位法人賬戶；沒有法人賬戶或法人賬戶不能使用的，提供法定代表人賬戶和用人單位的營業執照或稅務登記證或組織機構代碼證。
第四十七條參加生育保險未滿1年的職工生育或者實施計劃生育手術的，用人單位為職工繳納生育保險費12個月並提前向職工發放生育津貼後，可以在1年內向當地社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。
依照前款規定申請分配生育津貼的，除提供本辦法第四十六條第二款或者第三款規定的材料外，還應當提供下列材料:
(壹)勞動者就業期間的相關勞動合同或勞務派遣協議或用人單位的招聘證明。
(二)員工在職期間的工資支付憑證。
(3)員工在職期間用人單位的營業執照、稅務登記證或組織機構代碼證。
第四十八條有下列情形之壹的，職工本人可以在產假或者計劃生育手術假結束後1年內，直接向參保地社會保險經辦機構申請生育津貼:
(壹)職工按照規定享受產假或者計劃生育手術的假期期間或者假期後，用人單位因營業執照被吊銷、責令關閉、撤銷等客觀原因停止經營的。，並且沒有後繼單位。
(二)用人單位無正當理由未墊付生育津貼的。
職工申請撥付生育津貼的，應當提供本辦法第四十六條第二款或者第三款規定的用人單位墊付生育津貼憑證和用人單位法人賬戶以外的材料，以及相關勞動合同或者勞務派遣協議或者用人單位招聘證明、用人單位已註銷證明或者用人單位未墊付生育津貼證明。
職工本人申請生育津貼後，用人單位不得向參保人員所在地的社會保險經辦機構申請撥付生育津貼。
第四十九條享受生育津貼的參保職工，產假期間中斷，分娩前已開始休假的，生育津貼以分娩前15天為起點計算支付給原用人單位。產假期間變更單位但未中斷繳費的，生育津貼按本辦法規定在分娩時發給用人單位；產假期間被用人單位註銷的，如有繼承人，應當承擔用人單位生育保險的權利和義務。
第五十條對符合生育津貼支付條件的，社會保險經辦機構應當自收到支付申請之日起30日內予以支付，並及時告知享受支付待遇的職工；對不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定並說明理由和依據。
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