申請人:××××，出生於×××年×月×日
被申請人:XXX公司，地址:XXX。
法定代表人:××××職務:
請求:請求依法認定申請人在×××(時間)受到的傷害為工傷。
事實和理由:
申請人是XXX公司員工，於XXX簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在XXX崗位工作。在以下地點工作:\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
地方發生Xx工作事故，造成申請人xx部位重傷。申請人受傷後在XX市XX醫院治療，確診為XX。現已住院XX個月，醫藥費花費XX元。
根據《工傷保險條例》和《工傷認定辦法》的規定，我在此向勞動部門申請對申請人的傷情進行調查核實，依法認定我的傷情為工傷。
我在此傳達
Xx縣(市)勞動和社會保障局
附件:相關證據材料
申請人(簽名):××
申請日期:××年×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日×月×日
個人如何申請工傷認定
申請工傷認定並提交以下材料:
(壹)職工個人工傷認定申請書；
(二)受傷職工的有效身份證明；
(三)勞動合同文本復印件或與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的有效證明；
(四)用人單位的事故調查報告(個人申報不需要)；
(五)兩名以上證人的證言；
(6)醫療機構出具的傷後診斷證明、初診病歷和住院病歷，合法有效的職業病診斷證明或者職業病鑒定證明。
有下列情形之壹的，還應當提供以下相關證明材料:
1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位營業執照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明；
2.在工作時間和工作場所內，因工作原因發生事故死亡的，或者在工作時間前後在工作場所從事與工作有關的準備性或者收尾性工作的，應當提交死亡證明和有關部門出具的事故調查報告；
3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院判決書或者其他有效證明；
4.外出工作時，因工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或者其他有效證明；事故下落不明，需要認定為因工死亡的，應當提交人民法院宣告死亡的結論；
5.因機動車事故造成人員傷亡的，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或者相關處理證明；
6.在搶救後48小時內突發疾病或者死亡的，提交醫療機構的搶救死亡證明；
7.在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交事發地縣級以上有關部門出具的有效證明；
8.屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交民政部門出具的革命傷殘軍人證明和勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認證明；
9.直系親屬代表工傷職工申請工傷認定的，應當提交有效的直系親屬證明；
10.工會組織代表工傷職工提出工傷認定申請的，應當提交工會介紹信和經辦人身份證明。
申請人提交材料不齊全的，勞動保障行政部門應當當場或者在收到工傷認定申請後5個工作日內出具《工傷認定申請補正材料通知書》，壹次性告知申請人需要補正的全部材料。
想了解更多的保險知識，可以去> & gt“多養魚，談保險”免費咨詢！