4月16日晚，南方醫科大學南方醫院肝病中心主任、廣東省肝病研究所所長侯金林接受未來論壇邀請，在線分享“從病毒感染的臨床特征和預後談新型冠狀病毒無癥狀感染”主題，專業講解如何發現無癥狀感染者。以及如何防控以減少其傳播等大家關心的疫情相關問題。以下為侯金林教授演講全文:
侯金林:非常感謝邀請我參加未來論壇，和大家分享壹些關於新冠肺炎感染的經驗。我是南方醫院感染科的工作人員。我平時80%左右的工作主要是從事肝臟疾病的治療，另外20%是處理其他感染性疾病。這次，我被臨時調到湖北荊州，負責防治新冠肺炎。今天晚上，我想和大家分享壹些我自己的知識，包括新冠肺炎的加重預警的指標，無癥狀感染的數據等等。這些數據至今沒有公布，請批評指正。我和妳討論的題目是“從病毒感染的臨床特征和預後談新冠肺炎的無癥狀感染”。
首先，我給妳匯報壹下我們在洪湖的情況。最近無癥狀感染作為壹個熱點引起了大家的關註。我們先來看看壹般病毒感染的特點，進壹步了解無癥狀感染。事實上，新冠肺炎可以引起各種疾病譜，臨床上有壹些預警指標，可以預測這些患者是否會惡化，變成嚴重或危重疾病。在洪湖期間，南方醫院黨委書記朱親自帶領團隊，希望在洪湖建立壹個管理新冠肺炎感染的洪湖模式。這種模式不僅註重對醫院患者的治療，也註重對社區的篩查。
6月65438+10月10到達湖北荊州，3月20日回到廣州。期間，我去過荊州洪湖和武漢漢口，在那裏幫助討論和協調我院在漢口和洪湖兩個醫療隊的工作。
洪湖是魚米之鄉。洪湖市人口95萬，距離武漢約1.5-2小時車程。去了洪湖後，我們都很喜歡這個地方，甚至我們南方醫院醫療隊的很多同事都表示願意為洪湖努力。政府主導統壹規劃，整合整個洪湖醫療單元，進行功能分類，然後綜合治理。這裏我們根據病情的嚴重程度設計了壹個預警區，康復後的患者繼續留在康復區進行隨訪和管理。
我們去的時候帶了四個實驗室的工作人員，用兩個抗體試劑盒檢測了8000個病人的抗體。此外，我們還與神州醫療合作建立了大數據平臺。下壹階段，我們會制定計劃，去洪湖消滅肝炎。
剛才說洪湖到武漢有車程1.5小時，人口95萬，其中武漢1萬。武漢封城前，5.5萬人返回洪湖，4.5萬人被困武漢。超過65，438+000人因新冠肺炎相關疾病住院，363人被診斷為核酸陽性，65，438+05例死亡。此外，各鎮、各社區隔離人員300余人，其中無癥狀感染者50余人。我們離開的時候，洪湖已經連續20天沒有新增確診病例了。我們在洪湖的時候，幾乎每天都要和洪湖市長沈見面，討論和安排疫情防控。他還在我的衣服上簽名。我覺得洪湖本地人很重情重義。
我們和他們簽訂了長期合作協議，希望進壹步開展洪湖消除病毒性肝炎的工作，希望在那裏開展乙肝母嬰零傳播項目。
01病毒感染特征概述
針對最近大家特別關註的無癥狀感染，不同專業有不同的理解，甚至引發爭議。在這裏，我給大家講解壹下普通人如何理解感染後的特征，無癥狀感染的特點、機制和意義。
其實病毒感染引起的疾病有很多種。新冠肺炎是壹種呼吸道疾病，乙型肝炎可以通過母嬰傳播，艾滋病可以通過血液傳播。這裏特別提到，新冠肺炎的感染主要是通過呼吸道傳播，在相對封閉的環境中存在氣溶膠傳播的可能。此前有報道稱，在糞便中檢測到新冠肺炎的核酸，但尚不清楚這是否對整個疫情的防控產生影響。乙肝和艾滋病毒感染會垂直傳播，但新冠肺炎沒有發現垂直傳播的證據。
新冠肺炎的傳染源除了有癥狀的病人外，還包括無癥狀的人。大家關心的是無癥狀感染的比例，因為不同的研究或模型有不同的分母，所以報告的無癥狀感染比例差別很大。低的1%-2%，高的40%-60%。
壹般認為，病毒感染後可以在宿主體內局部傳播。局部傳播是指病毒侵入機體後，在局部組織內增殖，如腸道病毒在咽部上皮細胞和局部淋巴組織內，呼吸道病毒在上呼吸道粘膜上皮細胞內形成感染。但大多數經典病毒在體內傳播，通過血液和淋巴系統感染，然後形成兩次病毒血癥。所以病毒感染後，可以有局部感染，只是侵入局部細胞，也會形成全身感染，通過血液、淋巴、神經組織傳播後，會對多個器官、系統造成損害。
病毒感染的結果:病毒與宿主免疫系統的相互作用維持著壹種動態平衡。如果免疫系統占優勢，病毒被消滅，可能免疫也可能不免疫。如果病毒占優勢，會出現持續性感染；它們的共同優勢會導致慢性感染和復發。顯然，到目前為止，我們認為新冠肺炎是壹種急性感染，因為機體免疫占優勢，然後病毒很快就會被消滅，所以機體免疫對控制和消滅病毒起著非常重要的作用。
在傳染病領域，病毒感染和細菌感染的結果是不同的。壹些細菌和病毒感染後，我們稱之為“冰山現象”，因為少數患者會造成嚴重感染而死亡，大多數患者病情較輕或壹般。隱性感染或亞臨床感染的患者是有壹定比例的，我們這裏不用無癥狀感染這個詞。還有壹部分人接觸後沒有被感染。患者的分類類型主要取決於機體免疫，機體免疫是病毒和機體免疫相互作用的結果。如果病毒大量侵入機體並異常復制，可導致嚴重或危重疾病。病毒侵入體內後，大量復制產生強烈的免疫反應，可引起普通和輕度感染。病毒入侵可產生免疫反應而無明顯病理損害，為隱性感染或亞臨床感染。如果病毒侵入身體，並在沒有免疫反應的情況下迅速清除，這些在暴露後不會被感染。
以流行性腦脊髓膜炎為例。只有1%-2%的人實際上有腦膜炎引起的腦膜炎，不到10%的人有上呼吸道感染，其余90%都是隱性感染。還有很多其他病毒感染包括隱性感染，比如常見的乙肝和隱性感染。以我們目前對新冠肺炎的了解為例，我們仍然不知道隱性感染或亞臨床感染的比例是多少。中國武漢關閉後，采取了這樣嚴格的措施，隱性感染比例需要大規模的抗體篩查。
病毒感染後可有急性感染和持續性感染。
持續感染包括慢性感染、潛伏感染和慢病毒感染。
慢性感染是指病毒能在體內持續存在，經常或間歇地向外界排出，表現為無癥狀。這種長期的病毒最終會導致重要的靶器官損傷，比如乙肝病毒不斷積累形成慢性肝炎和肝硬化，最終導致肝癌。
潛伏感染是指初次感染後，病毒隱藏在體內，間接引起急性發作。這裏，代表就是水痘-帶狀皰疹病毒的感染。
慢病毒感染是指顯性或隱形感染後，潛伏期相當長，壹旦發生，發展為亞急性、進行性，直至死亡。有些人會把HIV歸類為慢病毒感染。
影響病毒持續感染的主要因素是病毒因素和宿主因素。
病毒因素:病毒形成慢性感染，發生免疫逃逸，病毒潛伏隱藏。有些病毒可以形成免疫耐受，如乙肝和艾滋病病毒。
宿主因素:如特異性T細胞免疫功能低下、B細胞不能誘導抗體產生、免疫耐受等都可以形成慢性感染。迄今為止，在新冠肺炎沒有慢性感染的證據。
人體抗病毒依賴於各種免疫，包括特異性免疫和非特異性免疫。皮膚黏膜屏障、幹擾素等細胞因子屬於非特異性免疫，特異性免疫包括T細胞介導的免疫和B細胞介導的免疫。
體液免疫在抵抗病毒感染的免疫中非常重要，病毒感染後可產生特異性抗體，包括IgA、IgM和IgG。迄今為止，還沒有針對新冠肺炎感染後IgA的試劑。IgM出現早，持續時間短，壹般是近期感染的征兆。IgG出現在IgM之後，比IgM出現得晚，持續時間長，是既往感染的標誌。不同的疾病產生抗體的特點不同。比如2003年非典疫情後，我們對全院工作人員進行了檢測，對比了部分患者，沒有發現隱性感染的患者。登革熱感染有隱性感染的比例。這種抗體產生後，還有壹些中和抗體，有保護作用。
最近我們也關註到壹些報道，說新冠肺炎和SARS有壹定的差別免疫，它們的壹些表位有相同的特點，也就是說未來制備的多表位冠狀病毒疫苗可能同時預防不同的冠狀病毒感染。
抗體的產生，就像我剛才說的，有它的規律。這裏我以乙肝為例。病毒感染後，首先出現表面抗原。如果是急性感染，IgM相繼出現，最後是核心抗體、表面抗體、E抗體三種抗體相繼出現。大多數免疫的患者只有在接種疫苗的情況下才會產生表面抗體。
新冠肺炎傳染病譜與危急預警。
我們了解了病毒感染的特點、轉歸和預後，然後我們回過頭來了解新冠肺炎的臨床表現，關鍵實驗室指標也有壹些變化。我們關註的是淋巴細胞的減少，C反應蛋白的增加，D二聚體的增加，這在重癥和危重患者中更為明顯。臨床上根據患者的特點，分為輕型、普通型、重型、危重型。指南說的很清楚，這裏就不贅述了。
不同地區、不同感染階段的臨床類型比例不同。在武漢，重癥和死亡比例比非武漢高，而且現在輸入性患者主要是通過快速篩查發現的，所以輕癥和無癥狀患者的比例更高，重癥和死亡患者的比例會很低。從廣東省的數據庫來看，死亡的患者非常少。
年齡是壹個非常重要的復合因素。老年人重癥比例高，不同性別比例也差不多。
《指南》前六版並沒有說哪些患者會有加重預警的指標。第七版列出了壹些指標，如成人淋巴細胞下降、白細胞介素-6和C反應蛋白升高、乳酸升高、肺部病變進展快等。這些指標表明情況有可能惡化。
我們想開發壹個嚴重風險預警模型，分析哪些指標可能導致患者病情加重，尤其是在高發地區。如果我們盡早發現患者病情加重的可能性，然後重點管理和幹預，就有可能避免嚴重的後果。
我們對廣東省33家醫院收治的輕中度患者進行了結構性分析，共***1138例。我們以818患者為建模組，從武漢市漢口醫院和湖北省洪湖醫院篩選出的320名輕癥患者為驗證組。所有患者均按照國家標準方案進行判斷。
我們分析了所有患者的臨床特征和數據，包括有和沒有惡化的患者。可以很明顯的看出，男女沒有區別。經過多變量分析，篩選出年齡、慢性病史、白細胞與淋巴細胞比值、C反應蛋白是否大於25、D-二聚體等幾個指標。然後將患者分為低危組、中危組和高危組。可以看出，高危組幾乎有40%的患者在住院14天內病情會加重。
03新冠肺炎的感染管理:湖北洪湖模式
進壹步利用洪湖的驗證組可以看到同樣的趨勢，可以看到洪湖整體加重比例較低。我們參考第壹階段前期在武漢和廣東分析的數據。到了洪湖後，病人是分級管理的，洪湖所有醫療機構都納入壹體化管理。患者分為危重區、重度預警區、輕度區和出院觀察區。根據壹些指標，主要管理高危患者。確診的輕癥患者主要在臨時板房，疑似輕癥患者也在這裏。出院病人被安置在私立醫院和中醫院進行出院後的隨訪。
新冠肺炎的無癥狀感染。
隨著國內整體疫情防控形勢的好轉，無癥狀感染成為熱點。國家專門出臺了新冠肺炎無癥狀肺炎患者管理指南，特別是在管理指南中，重申無癥狀感染具有傳染性，具有傳播風險，應加強對無癥狀感染的監測和發現，將無癥狀感染納入疫情報告數據，對無癥狀感染進行14天的密切觀察。妳可以看到最近廣東的輸入性病例，以及廣州外來人口，尤其是非洲人口的感染情況。我可以負責任的告訴妳，網上很多人說那裏感染1000人的數據是假的。據我統計，4月9日全國31個省市共有1，097名無癥狀感染者接受醫學觀察，其中境外輸入病例349例，無癥狀感染者密切接觸者累計超過71萬人。
無癥狀感染或亞臨床感染，無臨床癥狀，胸片正常，主要通過核酸手段檢測。目前我們正在討論核酸和抗體的聯合篩查能否進壹步幫助我們快速識別無癥狀感染者的類型。比如無癥狀感染者或密切接觸者已經產生IgG抗體，沒有核酸，是否可以取消隔離，這樣可以降低醫學觀察的成本？
這裏有壹組數據，是我們在湖北統計的。我們用核酸和兩種抗體試劑盒檢測了747名密切接觸者的核酸和抗體。我們可以看到，有28名患者是核酸陽性的，總體來說超過了3%。我也問過廣州的疾控中心，他們差不多有4000多個密切接觸者篩查核酸，差不多有2%的人核酸陽性。這樣就可以看到核酸陽性和陰性密切接觸者的抗體水平，也可以看到核酸陽性者和陰性密切接觸者的抗體水平差不多。不同年齡產生抗體的比例差不多，男女沒有區別。
密切接觸者中，核酸陽性占3.7%，抗體陽性占11%。很明顯，有些人可能在咽拭子中發現不了病毒，只檢測出抗體，而且這部分人在密切接觸者中比較多。目前我國已經批準了很多抗體檢測試劑盒，包括膠體金和化學發光試劑盒。可能需要進行大規模的抗體篩查，以評估采取何種防控策略。以及能否利用海關的核酸和抗體聯檢，對患者的感染和免疫狀況進行評估，並進壹步分類進行醫療管理。這些都是後面需要討論的問題。
讓我們回過頭來看看如何描述壹個群體中新冠肺炎感染結果的全貌。我們已經明確了患者死亡的比例，不同國家報告的比例不同。美國和意大利相對較高，高達10%。重危型疾病約占15%，輕癥和普通型占80%。我們不知道隱性感染或亞臨床或無癥狀感染在不同人群中占多大比例。我只是給妳看，在壹個特定的洪湖地區，11%的密切接觸者產生了抗體。在其他領域，我們需要大量的數據來進壹步了解。究竟是“倒三角形”還是“正三角形”，目前還不得而知。這壹次大家對群體免疫概念的關註，引起了不小的爭議。如果死亡率很低，重病患者的數量也很低，那麽通過自然感染的群體免疫的概念可能相對成立。
最後，我總結壹下。今天和大家分享壹些數據，關於為什麽新冠肺炎整體感染會有不同的結局，以及哪部分患者可能會從輕度和常見轉為重度或加重和無癥狀感染。在此，也要感謝李傑教授的指導。他提供了壹張關於病毒感染預後的幻燈片。也感謝所有參與工作的同事，包括武漢和廣東醫療隊。非常感謝！
質量保證
直播間觀眾問答
牛琦君:謝謝侯金林教授的分享。也感謝侯金林教授和他的團隊為武漢和湖北人民所做的工作。下面，根據大家提出的問題，我先總結壹下，請侯金林教授解答。
Q1:患者感染新冠肺炎病毒後，除肺炎外，是否有其他損傷或疾病表現？
侯金林:目前，新冠肺炎感染首先被命名為“新冠肺炎肺炎”。其實靶器官不僅僅是肺，肺以外的很多器官都有損傷，包括血液系統和免疫系統。最近有報道稱發現胰腺損傷、肝臟損傷和腎功能改變。那時候，我們還沒有看到這種文學。我們在診斷患者時，以胸片和CT改變為標準。也有可能是我們漏掉了這種病原陽性的胸片，但是其他器官受損了。我相信會有的。
Q2:作為傳染源，無癥狀感染者有可能傳染他人嗎？
侯金林:現在報道的無癥狀感染者包括德國、香港、南京的，沒有針對特定人群的整體大規模篩查。通過分析我們的數據和廣州市疾控中心的結果，我們普遍認為無癥狀感染者病毒水平低，持續時間短。他們中的壹些人是病毒陽性，可能具有傳染性，但他們中的壹些人沒有病毒或產生了抗體。這些人不會傳染。所以，發現無癥狀感染者，既是好消息，也是壞消息。我覺得至少在目前國內這麽嚴格的篩查下，無癥狀感染是不可能大規模傳播的。基本上篩查後會管理，但對無癥狀感染者要高度重視。
問題3:據報道，貓、狗和老虎可以發現新冠肺炎。這些動物作為傳染源有什麽意義？
侯金林:在貓和老虎身上檢測出新冠肺炎，肯定是壹個非常重要的發現，但是我們需要更多的證據來證明病毒的來源，以及人和動物是否交叉感染。我們需要進行流行病學調查，對比有無寵物的家庭，看有無寵物家庭的感染率。現在下結論還為時過早，還需要更多的證據。至少現在在廣東省，寵物不是傳染源。
牛琦君:這意味著我們不必擔心養寵物。
侯金林:我覺得沒必要太擔心。非典時期，白雲山上發現壹只狗感染了非典病毒，最後不了了之。
問題4:您認為新冠肺炎病毒會在感染後長期存在於無癥狀動物身上嗎？
侯金林:到目前為止，我們只知道蝙蝠是壹種非常特殊的免疫系統物種，它可以攜帶病毒而不會生病。其他的還沒見過，至少在人身上，是急性感染，沒有慢性感染的證據。
Q5:患者有輕有重的原因是什麽？除了個體差異，是否與進入體內的病毒數量有關？
侯金林:我們認為疾病的嚴重程度和病毒感染的數量是壹個因素，應該說是病毒和免疫系統相互作用的結果。最近也有文獻報道新冠肺炎發生了變異，好像有不同的亞型，但總體來說變化不算太大。疾病的嚴重程度應該與不同人的遺傳背景和個體免疫反應的差異有關。
Q6:有人說無癥狀感染者有兩種形式，壹種是壹直沒有癥狀，壹種是以後才會有癥狀。能否從傳染病的概念上解釋壹下這兩個無癥狀感染者？
侯金林:病毒感染和細菌感染壹般都有潛伏期。在傳染病規律中，壹般病人在潛伏期末期和發病初期傳染性最強。我們認為新冠肺炎患者在恢復期沒有必要長時間住院。比如水痘，水痘痂可以出院。事實上，無癥狀感染在這部分處於潛伏期或癥狀出現前的患者中，不能歸為無癥狀感染。整個病程無癥狀、發熱、呼吸道癥狀，胸片無異常。我們稱之為無癥狀感染。這部分人群的比例是多少？我個人認為特別是在高流行地區，比如美國和壹些歐洲國家，其比例會超過有癥狀的人群。
牛琦君:無癥狀感染和潛伏感染其實是兩個概念，有些潛伏感染不應該包含在隱性感染中。
侯金林:對。
Q7:抗體檢測檢測出的IgG和IgM抗體可以作為保護性指標嗎？
侯金林:我不這麽認為，因為現在如果用膠體金法檢測IgG和IgM，只能定性檢測，不能定量。我們使用萬泰試劑。如果要確定是否是保護性抗體，就需要確定中和抗體。中和抗體壹般做不到，因為我們需要活病毒或者假病毒來做。目前業內也有觀點認為抗體可以介導對機體的損害，所以不能直接說抗體是保護性抗體。
Q8:現在有壹種說法叫“群體免疫”。什麽是群體免疫？機理是什麽？
侯金林:群體免疫是免疫學的壹個概念，因為英國首相鮑裏斯·約翰遜說了群體免疫的概念，才讓它為普通大眾所知。群體免疫的建立依賴於感染。如果輕癥或無癥狀患者的比例高，而死亡率或重癥患者的比例低，那麽這種措施被認為是可行的。如果重癥和死亡的患者數量比較多，這個方案需要討論。尤其是西方模式，在這麽高的患病率基礎上，還要統計無癥狀人群中無癥狀患者的比例，看抗體有多高。到目前為止，我認為至少新冠肺炎的預防和控制不能通過自然感染的群體免疫來完成。
牛琦君:據我所知，大家只是把群體免疫作為壹個概念和策略來討論。似乎沒有壹個國家實施這壹戰略。
侯金林:德國模式是把感染控制在整個醫療資源的承受水平之內。如果要保證沒有病人，經濟和生活成本太大，這個措施不能長期持續。
牛:也就是說，在控制這種疾病的發病時，我們還應該考慮社會和經濟問題。
侯金林:沒錯。現在輸入性病例已經成為常態，我們不可能為了防止輸入性病例而長期停工停課。
Q9:妳認為病毒的致病性會越來越弱嗎？
侯金林:很明顯，與非典相比，非典對肺部的傷害更大。病毒的致病性越輕，越容易傳播，因為不容易發現不同毒株之間有差異。如果病毒發生變異，致病性可能會發生變化。
Q10:現在我國病例非常少。妳覺得什麽情況下需要戴口罩？
侯金林:我個人認為我們戴口罩太多了，無論什麽場合，什麽地方。感染科醫生戴口罩是因為感染防控的理念深入骨髓，平時工作也戴口罩，尤其是發熱門診。現在我覺得大部分場合都不需要戴口罩了，在院子裏走都可以。在密閉的環境下不需要戴口罩，但有時候在周圍人的壓力下不得不戴口罩。
Q11:患者肺部感染。肺性能改善後，核酸測序陽性的人還有傳染性嗎？
侯金林:我們在洪湖的時候，大概有10的患者，核酸檢測連續陰性，然後按照出院標準是陽性。原因之壹與呼吸系統疾病的特點有關。與乙肝和艾滋病不同，血液中病毒的取樣和檢測是非常穩定的。呼吸道傳染病對核酸檢測結果的影響是多方面的，包括解毒規則、采樣誤差、樣本的傳輸和保存等因素。PCR核酸檢測方法還有很大的技術優化空間，目前假陰性結果的比例很高。我認為新冠肺炎最具傳染性的疾病是潛伏期的晚期和發病的早期，而大多數疾病在發病的晚期不具傳染性。於是我和出院的病人握手，當地人覺得不可思議。
Q12:請預測全球疫情是否會像流感壹樣復發，還是會控制在某壹點？
侯金林:這個預測有點像算命。到了湖北，我們也沒想到疫情會在美歐很多地方蔓延得這麽快。現在看來，中國不是上半場，外國也不是下半場。中國只是壹個開始。我猜病毒會從壹個國家傳到另壹個國家，因為沒有壹個國家能像中國那樣采取如此嚴格的控制措施。好像還有三四個國家沒有爆發，巴西差不多有兩萬多例，可見情況很嚴重。我覺得把“歐洲肝臟協會”改到8月份還是很難的。我認為阻止進口會成為壹場持久戰。
Q13:您認為無癥狀感染者隔離14天後，如果核酸檢測仍為陽性，是否需要繼續隔離？
侯金林:我們對社區發現的無癥狀感染者進行了分析。確實超過14天仍有核酸檢測陽性。保險起見有必要對其進行隔離，但是否具有傳染性需要結合其他情況進行判斷。有人認為這種病毒陽性只是人體殘留的病毒片段。
Q14:病毒是從哪裏來的或者疫情是從哪裏開始先傳播的？
侯金林:首先，中國武漢確診了不明原因肺炎和新冠肺炎感染，但現在病毒的來源仍然是“無頭病例”。我同意包括張文泓教授在內的幾位專家的觀點，現在互聯網上的新聞基本上是不可靠的，我們臨床醫生無法解決這個問題。研究流行病和動物病毒的人應該解決這個問題。
牛琦君:再次感謝侯金林教授的精彩報告，再次感謝侯金林教授及其團隊為武漢、廣東、全國患者所做的努力。謝謝大家，我們看到很多參加講座的人都為我們的患者付出了努力，在此表示衷心的感謝！今天的講座到此結束，謝謝大家！
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本文來源:深空遊戲編輯:匿名王者之心2點擊試玩