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醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法

第壹章總則第壹條為了加強和規範醫療機構醫療保險定點管理,提高醫療保險基金使用效率,更好地保護參保人員權益,根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國基本醫療保健與健康促進法》和《醫療機構管理條例》,制定本辦法。第二條醫療機構醫療保險定點管理堅持以人民健康為中心,遵循基本保障、公平公正、權責明確、動態平衡的原則,加強醫療保險精細化管理,推進醫療機構供給側改革,為參保人員提供適宜的醫療服務。第三條醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策,對醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)和定點醫療機構在定點申請、專業評審、談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節進行監管。經辦機構負責確定定點醫療機構,與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱“醫保協議”),提供經辦服務,並對醫保協議進行管理和考核。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章和相關政策,按照規定為參保人員提供醫療服務。第二章定點醫療機構的確定第四條統籌地區醫療保障行政部門應當根據公共衛生需求、管理服務需求、醫療保險基金收支、區域衛生規劃和醫療機構設置規劃,確定統籌地區定點醫療服務的資源配置。第五條取得《醫療機構執業許可證》或者《中醫診所註冊證》的下列醫療機構,以及經軍事主管部門批準為人民服務的軍隊醫療機構,可以申請定點醫療保險:

(壹)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院;

(二)專科疾病防治醫院(站)、婦幼保健院;

(三)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道醫院、門診部、診所、衛生院(站)、村衛生室(所);

(4)獨立的急救中心;

(五)臨終關懷中心、血液透析中心、療養院;

(六)養老機構內設置的醫療機構。

互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議,其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範圍的相關費用,由區域經辦機構與其依托的實體醫療機構按規定結算。第六條申請定點醫療保險的醫療機構應當符合以下基本條件:

(壹)正式運營至少3個月。

(2)取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專科)執業資格證書且首次註冊地在醫療機構的醫師至少有1人。

(三)主要負責人負責醫療保險工作,配備專(兼)職醫療保險管理人員;100床位以上的醫療機構應設置內部醫療保險管理部門並安排專職人員。

(四)具有符合醫療保險協議管理要求的醫療保險管理系統、財務系統、統計信息管理系統和醫療質量安全核心系統。

(五)具有符合醫療保險協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準,實現與醫療保險信息系統的有效對接,按要求將所有患者的相關信息傳輸至醫療保險信息系統,為參保人員提供直接在線結算。建立醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、病種等基礎數據庫,按規定使用全國統壹的醫療保險代碼。

(六)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。第七條醫療機構向統籌地區經辦機構申請醫療保險定點,至少提供以下材料:

(壹)定點醫療機構申請表;

(二)醫療機構執業許可證或者中醫診所登記證或者軍隊醫療機構為民服務許可證復印件;

(三)與醫療保險政策相適應的內部管理制度和財務制度;

(4)醫療保險相關醫療機構信息系統相關材料;

(五)納入定點後醫療保險基金使用的預測分析報告;

(六)省醫療保障行政部門按照有關規定提供的其他材料。第八條醫療機構提出定點申請,地區經辦機構應當即時受理。申請材料不齊全的,經辦機構應當自收到材料之日起5個工作日內告知醫療機構壹次性補正。第九條統籌地區機構應組織評估小組或委托第三方機構以書面和現場形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員組成。自受理申請材料之日起,評審時間不超過3個月,醫療機構補充材料的時間不計入評審期。評估內容包括:

(壹)查驗《醫療機構執業許可證》或者《中醫診所註冊證》或者《軍隊醫療機構為民服務許可證》;

(二)核對醫師、護士、藥學技術人員的執業信息和醫師首次註冊信息;

(三)檢查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品儲存與配送、檢驗、放射等基礎設施、儀器設備;

(四)檢查與醫療保險政策相對應的內部管理制度和財務制度,以及衛生部門對醫療機構的評價結果;

(五)檢查與醫療保險相關的醫療機構信息系統是否具備開展網上直接結算的條件。

評價結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評價結果報同級醫療保障行政部門備案。考核合格的,應列入簽訂協議的醫療機構名單並向社會公示。對評價不合格的,應當告知其原因,並提出整改建議。自結果通知送達之日起,整改3個月後可再次組織評審。評價仍不合格的,1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可在本辦法的基礎上,根據實際情況制定具體的評價細則。

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