被保險人隱瞞被保險人的既往病史，是得不到保險公司理賠的。
盧新峰國聯民商法在線期刊2008年第1期
案例介紹
2006年8月31日，南京G大學向K保險公司提交了短期健康保險和意外傷害保險申請表及聲明，為其7183學生辦理了薛平保險的投保。
聲明中記載，我校已根據貴公司的條款，就保險金額、保險責任、除外責任、保險期間等重要事項向投保學生進行了告知和說明。
在‘告知被保險人健康狀況’壹欄中，投保單詢問各種既往疾病，並在‘其他告知事項’中記錄:被保險人(學生)中是否有其他既往疾病？如果有，請列出具體人員，即癥狀？本欄末註明，上述健康告知中如有被保險人回答是，有請打勾，無請打勾，本保險單的“是”和“否”為空。打印申請表申報欄格式:我們已仔細閱讀並理解產品說明、申請須知和保險保障條款，確認所有內容，特別是免責條款和合同終止條款已被充分理解並同意遵守。申請表末尾的申請人聲明加蓋G大學計劃財務部印章。
10，17，006年6月，南京G大學支付保費215490元，保險公司開具以G大學為首的保險業專用發票及附條款的短期健康險、意外傷害險保險單正本，交付G大學。G大學在收到上述材料後，向保險公司出具了壹份客戶回執，上面記載著我公司於今日收到貴公司寄來的壹份團體保險單、壹份保險計劃及'短期健康保險和意外傷害保險'的相關條款，保險合同號為XXXXXXX0600064。經審查，保險單和發票所列內容均正確無誤，我們已詳細了解該計劃中的所有保險責任、除外責任及相關權利義務，特此簽收。
原保單特別約定欄第三條規定，因疾病、先天性或遺傳性疾病及其投保前的癥狀導致的保險事故除外；本附加學生及幼兒醫療保險條款第四條免責部分規定:被保險人因下列情形之壹發生的醫療費用，本公司不承擔給付保險金的責任: (壹)保單特別約定的疾病除外；(2)未報告的既往疾病。(4)先天畸形、變形和染色體異常(以世界衛生組織頒布的《疾病和相關健康問題國際統計分類》(ICD-10)為準)。
女生Y，本校學生，也是這份保險合同的被保險人之壹。6月65438+10月65438+2006年3月，該生左側小腦動靜脈畸形復發，入住南京醫科大學第壹附屬醫院治療。6月165438+10月8日出院，住院及醫藥費36719。9元。之後，Y的父親向保險公司申請理賠。K保險公司理賠部在查閱相關病歷和了解後，發現女孩在3年前有左側小腦動靜脈畸形手術史。同年2月8日65438，保險公司出具拒賠通知書，理由是Y近三年有左側小腦動靜脈畸形手術史，這是他投保前患過的病。
2007年5月13日，Y的父親委托律師向南京市H區人民法院提起訴訟，要求保險公司支付住院及醫療費用，並承擔訴訟費用。在民事起訴狀的事實和理由部分，第二段描述了“原告Y確實在三年前(當時是高二學生)做了小腦動靜脈畸形手術，但保險公司沒有按照《合同法》第三十九條簽訂合同”。
雙方的爭議:
原告律師主要認為:
壹:原告Y確實在三年前(高二時)做了左側小腦動靜脈畸形手術，但保險公司根據《合同法》的規定，沒有簽訂合同。根據《合同法》第三十九條的規定，采用格式條款簽訂保險合同的，提供格式合同的壹方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，並采取合理措施提請對方註意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求對條款進行說明。保險合同訂立時，保險公司應向其法定監護人說明投保情況，但保險公司既沒有向監護人和Y本人說明情況，也沒有說明條款內容。
二是保險公司未從原告或監護人處了解到投保人是否有既往病史，投保人未盡到如實告知義務，被保險人有既往病史，在被告理賠時也告知了保險公司。這充分說明原告並不知道格式條款的具體規定，投保人也沒有隱瞞。
三:本案保險事故發生在保險期間內，保險公司應當按照合同約定進行賠償。
被告保險公司的代理人認為:
1.如實告知義務既是投保人的法定義務，也是雙方保險合同的約定義務。本案中，保險人以投保單的形式書面詢問被保險人群體的健康狀況，投保人未如實填寫，應當認定為投保人未盡到告知義務。既往疾病和先天性疾病是保險實務公認的絕對危險事實，即使保險人不問，投保人也應履行如實告知義務。在這種情況下，被保險人未盡到如實告知義務，保險公司無論是依據《保險法》還是依據保險合同都可以拒賠。
二:本案原告不是保險合同的當事人，保險公司沒有義務向其說明保險條款。原告援引《合同法》第三十九條要求賠償，沒有事實和法律依據。
3.經投保人蓋章確認的聲明、客戶收到的保險單等材料，可以證明保險公司已經按照《保險法》的規定，向投保人履行了明確說明的義務，保險合同的條款對雙方均具有約束力。根據保險合同第四條第二款的規定，保險公司對本次事故不承擔賠償責任。
法院裁定:
法院認為，申請人G大學與K保險公司簽訂的保險合同合法有效。y因病住院，實際支付了醫療費用，構成保險事故。我國《保險法》采取詢問告知原則，即被保險人的告知範圍僅限於保險人詢問的事項，對於保險人未詢問的事項，沒有告知的義務。投保人應當告知的事項限於投保人、被保險人知道或者應當知道的重要事實或者事項。
K保險公司提供的保險單和保險條款規定，投保人和被保險人必須如實告知，所有信息應以書面形式告知。K保險公司在訂立保險合同時，應采取書面詢問的具體措施，如向每壹位被保險學生發放詢問表，或要求學校在其被保險學生名單中為每壹位被保險人設立健康告知欄等，詢問每壹位被保險人的身體狀況，是否有與保險人免責有關的重大疾病。
G大學雖然在保險單的申請人聲明欄蓋章，但卻向K保險公司出具了知情聲明。但申請表中的投保人聲明欄註明在告知聲明中填寫“√”，即視為投保人“是”的答復，告知聲明中“被保險人健康告知欄”和“其他信息項”各詢問項後的方框為空白，Y保險公司並未就告知欄中的事項逐壹詢問K大學。投保申請書不能證明K保險公司查詢了7000多名投保學生的身體狀況，以及是否有既往疾病。
G大學與K保險公司訂立保險合同時，K保險公司未要求學校對被保險學生進行投保前體檢，K保險公司也未采取有效措施對被保險人進行逐壹詢問，致使Y作為被保險人之壹，無法通過被保險人G大學告知K保險公司其既往病史。申請人G大學不是專業的保險機構，也不是兼職的保險代理人，在K保險公司沒有壹壹詢問的情況下，不承擔告知原告既往疾病的義務。
幼兒住院醫療保險是我國保險市場常見的學生團體保險之壹。通常投保人是學校，被保險人和受益人是學齡前兒童或在校學生。該險種參保人數多，年輕健康人群比例高，保險代理成本低。因此，該險種收取的保險費較低，核保手續也相對簡單。保險公司壹般不要求被保險人體檢。
很多保險公司在設計這款產品進行精算時，已經計算出由於被保險人未告知被保險人身體狀況或既往疾病而導致的保險事故的壹般費率，理賠的風險率已經包含在保險費率中，因此不再詢問被保險人的身體狀況，保險條款也沒有要求被保險人履行告知保險公司被保險人身體狀況的義務，保險事故發生後保險公司會立即進行理賠。
綜上所述，保險人K因既往疾病未公開而免除的保險條款無效，保險公司Y應對原告在保險期間住院所發生的合理醫療費用承擔賠償責任。根據保單特別約定，醫療費用有效金額為27668。86元中，在保險合同特別約定的6萬元保額範圍內，按照保險條款規定的分步計算方法，計算出應付住院醫療保險費為227，565，438+0。97元。據此，法院判決被告Y保險公司給付X保險費22751。97元。
法律分析
本案中，南京H法院沒有正確理解和適用《保險法》第17條的規定。在庭審中通過曲解限制保險人的合法權利，變相修改保險法的規定。看了南京H法院的判決理由，深感保險理論的研究壹定不能脫離保險實踐。就本文涉及的南京H法院對學生團體保險的判決而言，裁判對保險法的理解迄今為止偏離正常軌道到令人發指！
保險實務具有很強的程序性和專業性。雖然法律也規定了壹些具體問題，但在保險實踐中比較復雜。如果不熟悉保險實踐，只是停留在保險法理論上，把保險實踐和保險法理論研究割裂開來，只能解決表面問題，很難有深入的法律分析。
有的法院在保險審判實踐中查明事實或爭議焦點，錯誤莫名其妙！這個案例就是壹個典型案例。本案中H法院的審判思路反映了部分基層法院保險訴訟審判的混亂。基層法院的法官接觸保險實務少，缺乏相關業務知識，是江蘇保險審判異常混亂的重要原因之壹。
從本案來看，涉案的學生保險合同是以團險的形式出現的。南京H法院認為，我國《保險法》采取詢問告知原則，即投保人的告知範圍僅限於保險人詢問的事項，對於保險人未詢問的事項，沒有告知義務。投保人應當告知的事項限於投保人、被保險人知道或者應當知道的重要事實或者事項。筆者也贊同這壹觀點，可以用來判斷本案中保險公司拒賠的理由是否成立。
遺憾的是，這壹認識在H法院本案實際審理中的適用嚴重變形，H法院判決的理由可以概括為:
答:在學生團體保險中，在保險公司沒有逐壹詢問被保險人本人的情況下，被保險人對詢問的內容和不履行告知義務的後果並不知情，不能通過投保人告知保險公司其既往病史，因此投保人不承擔告知原告其既往疾病的義務。"
b:如果投保人沒有回答保險人的風險詢問，將被視為保險人沒有詢問。
c:保險公司不要求被保險人進行身體檢查，所以保險公司不應該要求投保人或被保險人告知被保險人的身體健康狀況。
筆者認為，上述判決嚴重背離了對現行法律的正常理解。筆者也想談談對本案學生團險中查詢和告知的理解。筆者圍繞以下問題進行分析:
1.團體保險中如實告知義務的主體
南京H法院認為，“學生團體保險中的投保人和被保險人不是同壹人，學校和學生都是告知義務人”。筆者認為，被保險人比任何人都了解保險標的，如果規定被保險人有如實告知保險人的義務，對保險人了解保險標的更為有利。但理論研究畢竟不是國家立法，可以作為推動立法的動力，但在沒有進入法律之前，不能作為法院判決的依據。按照我國現行法律，投保人在保險人投保時沒有明確的法律依據告知真實情況(當然，合同另有約定，法律不禁止)。
我國《保險法》第十條規定，保險合同是投保人和保險人約定保險權利和義務的協議。《保險法》第十七條規定，訂立保險合同時，保險人應當向投保人說明保險合同的條款，並可以詢問保險標的或者被保險人，投保人應當如實告知。可見，保險合同的當事人是保險人和投保人，保險人明確說明履行義務的對象是投保人，如實告知義務的法定承擔者也是投保人。當投保人與被保險人是不同的民事主體時，該義務仍由投保人履行，不能自然推卸或轉嫁給被保險人。
筆者認為，作為保險標的的被保險人或所有人，除了當事人之外，最了解保險標的的危險情況。在簽訂合同時作出如實告知義務，更有利於保險人正確評估承保風險。保險理論界也有壹種觀點是將告知義務延伸至被保險人，但目前我國和壹些大陸法系國家幾乎都將告知義務的承擔者定位為投保人。筆者認為，當任何觀點沒有上升到法律層面時，學者可以寫文章，發表評論，但顯然不能作為法院審理和最終判決的依據。
在這種情況下，投保人是大學，被保險人是學生。所以根據現行法律，保險公司的查詢對象應該是高校，而不是投保人本人。即使保險合同約定投保人對保險公司有如實告知義務，但如實告知義務是保險法或保險合同部門對投保人或被保險人的法定或約定義務，對保險公司來說顯然是法定或約定的權利。
在保險公司負有合同約定的如實告知被保險人義務的情況下，由於其並未直接向被保險人本人進行書面詢問，根據我國詢問告知的立法制度，這種做法只能視為保險公司放棄了對被保險人的詢問權，如實告知被保險人的義務因此而被免除。但顯然，這並不直接導致投保人免除保險公司履行如實告知義務的法律義務。
南京H法院認為，“在保險公司未對被保險人進行逐壹詢問的情況下，被保險人對投保單和保險條款中約定的詢問內容以及未盡告知義務的後果並不知情，故申請人所在大學不承擔對原告既往疾病的告知義務”。這種觀點邏輯關系混亂，作者看不出因果關系。保險人在沒有詢問被保險人的情況下，直接免除投保人如實告知的法律義務，是沒有道理的。
事實上，在訂立人身保險合同時，當投保人與被保險人不壹致時，保險合同成立的前提是投保人對被保險人具有可保利益，投保人與被保險人之間必須存在密切關系(這種情況下，被保險學生與投保人所在學校存在關系，學校每學期也進行體檢)。從法律上可以推斷，基於兩者的密切關系，投保人應當知道被保險人的情況，並將如實告知義務歸於被保險人。
二、團險中保險公司的查詢方式。
雖然法院認可保險公司以團體保險的形式承保薛平保險，但仍認為保險公司應當“向每壹位被保險學生發放詢問表，或者要求學校在其提供的被保險學生名單中為每壹位被保險人設立健康告知欄，詢問每壹位被保險人的身體狀況，是否有涉及保險人免責的重大疾病相關的既往疾病”看來，顯然混淆了團體保險和個人保險這兩種不同的承保模式。本案中，在H地法院確認團體保險合同有效成立的條件下，各方在保險法中的權利義務已經分配完畢。
筆者認為，本案中，保險公司向被保險人提供了壹份保險單，其中設置了“被保險人健康告知欄”和“其他告知事項”。可以認為，保險公司通過投保單的形式書面詢問了被保險人關於被保險集團成員的身體狀況，這也是保險行業由來已久的詢問模式，符合現行立法。在訴訟實踐中，這種詢問模式也得到了無數案例的證實。
h法院提出的創造性的詢問方式，實際上直接否定了現行《保險法》第17條的規定，對保險公司提出了壹個沒有法律依據，在該險種上實際上不可操作的苛刻模式。在投保單的“其他告知事項”中，保險公司已詢問投保人投保的被保險人(學生)是否存在既往疾病等問題。如果有，請列出具體人員，即癥狀？" .而且法庭壹個壹個問，就是壹個壹個問張三的身體問題比如既往病史？李四的學生是否有既往病史等問題？-直到第7183名學生？這兩種詢問只有形式上的不同，而沒有實質上的不同。法律並沒有規定保險人具體的詳細操作方式，合同雙方都有在法律允許的範圍內自由選擇的權利。本案是團險核保，強制保險人對被保險人逐壹詢問，並以此作為判決的主要理由，實際上是壹種司法權。
最重要的是，南京H法院考慮的這種方法不現實，難以操作！在薛平保險的展業實踐中，收費時段高度集中，範圍廣，人數多，工作量大，收費標準低，代理費低。如果個人投保，那麽在考慮覆蓋面的基礎上就很難防止逆向選擇。完全脫離學校，與學生和保險公司實行壹對壹的個人保險合同模式，顯然無法考慮這壹險種的特殊性。
實際操作中，實際上保險人很難或不可能向每壹個學生及其家長介紹保險內容，填寫投保申請表並明確說明免責條款，也很難向所有學生或家長進行風險查詢。壹對壹訂立合同的模式在該險種的銷售中不可行。所以以學校為被保險人的情況比較常見。
保險公司壹般把學生保險設計成團險，通過學校銷售。學生保險壹般按照團險收費。常態設計既符合保險法的規定，又能解決該險種在實踐中面臨的實際問題。在團險核保模式中，壹個壹個問，壹個壹個講，壹個壹個解釋，都不是現行保險法所要求的。
本案中，法院認可了這種承包團險的方式，但仍要求保險公司壹對壹索要資料。顯然沒有正確理解和適用《保險法》第17條的規定，實質上限制了保險人的合法權利，變相修改了《保險法》的規定。
第三，申請人對保險人未答復詢問的法律判斷。
南京H法院認為，告知聲明中“被保險人健康告知欄”和“其他告知事項”每項詢問事項後的方框為空白，Y保險公司未就告知欄中的事項逐壹詢問K大學。這種觀點不符合有關規定，也不符合事實。
中國保險監督管理委員會關於保險合同糾紛案件有關問題的復函(渝高院函([2005]高玉法鐘敏字第174號):根據《保險法》第十七條規定，投保人在訂立保險合同時的如實告知義務應屬於詢問，即保險人以書面或者口頭形式提出詢問，投保人有告知義務。保險人已在風險詢問表上提出相關事項，投保人未填寫的，視為投保人未履行告知義務。
可見，保險人對投保人進行了詢問，但投保人未填寫的行為應視為未告知，投保人未回答視為保險人未詢問的觀點令人難以置信。
實際上，既往疾病是保險實務公認的絕對危險事實，即使保險人不問，投保人也應履行如實告知義務。本案中，被保險人所患的左側小腦動靜脈畸形，既是既往疾病，也是先天性疾病。它是壹種“絕對危險事實”，是目前保險實務中公認的風險估計的重要事實。
最高人民法院的專家法官解釋了民商事審判中的難點問題，他還認為保險人對風險的判斷非常重要，投保人對可能構成嚴重欺詐、增加保險風險的情況負有如實告知的義務。即使保險公司不問這兩種情況，投保人也應該說實話。
根據中國保監會《關於保險合同糾紛有關問題的批復》(渝高院函([2005]高玉法鐘敏字第174號)，根據《保險法》第五條和《合同法》第六十條規定，保險合同當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則，在合同履行過程中，應當根據合同的性質、目的和交易習慣履行告知、協助等完整義務。投保人在投保時，如果知道或者應當知道某些重要事項涉及保險標的的風險，將影響保險人作出是否承保或者提高保險費率的決定，即使保險人沒有明確詢問，投保人也應當基於誠實信用原則作出適當說明或者告知；如果申請人故意不履行這壹誠信義務，根據《合同法》第四十二條第(二)項和第(三)項的規定，申請人應當承擔締約過失造成的損害賠償責任。
四:體檢不能免除投保人的法定告知義務。
南京H法院認為，保險公司未要求對被保險人進行體檢，故保險公司不應要求投保人或被保險人告知被保險人的身體健康狀況。這種觀點近乎荒謬！體檢是保險公司評估風險的手段，而不是法定義務。
最大誠信原則是保險的基本原則，如實告知義務是保險法規定的法定義務。無論是法律規定還是保險實務，體檢都不是簽訂保險合同的必經階段。保險公司是否對被保險人進行體檢，是其作為合同當事人的權利。即使保險公司對投保人進行體檢，也不能免除投保人的如實告知義務。
而且體檢結果的準確性也是建立在被體檢者體檢前的身體狀況基礎上的，體檢只能反映身體的實際狀況，缺乏對之前身體狀況的真實反映。基於疾病持續的原理，在醫學上，即使是治愈的既往病史，也可能導致重大疾病。被保險人對保險人既往病史的隱瞞會增加出險率，從而影響保險人對風險的正確評估。
江蘇高院在《全省保險糾紛案件審理情況調研報告》中也明確指出:體檢對如實告知義務的影響。只是輔助手段。在詢問告知原則的立法例下，被保險人的如實告知義務不應有絲毫減輕。否則無異於鼓勵保險欺詐，會導致保險人僅僅因為保險人采用醫生體檢的手段，就取消體檢程序。
本案涉及的保險合同是學校為學生購買的，覆蓋面比較廣，屬於典型的公益性保險，每人每年只在30元。按照上訴人的理解，江蘇最普通的常規體檢，並不比50塊錢的貴，這種簡單的體檢根本達不到掌握風險的目的。要求保險公司對學生進行保險體檢既不現實，也不符合法律規定。在投保的學業險中，要求保險公司作為被保險學生進行體檢是極其幼稚的。
五:法院省略了對先天性疾病免責的審查。
根據南京H法院的案情，遇險學生“診斷為左側小腦動靜脈畸形，X在三年前有左側小腦動靜脈畸形手術史。”事實上，腦動靜脈畸形(AVM)是腦血管畸形的壹個主要類型，是由胚胎期原始腦動靜脈平行緊密連接而成，中間有兩層血管內皮細胞。
這種疾病是典型的先天性疾病。根據世界衛生組織發布的疾病及相關健康問題國際統計分類(ICD-10)，被上訴人左側小腦動靜脈畸形屬於Q00-Q99先天性畸形、變形和染色體異常(病名:腦血管畸形；ICD-10代碼Q28。301)。
保險承保未來面臨的不確定風險。目前市場上的各類人身保險條款，壹般都將先天性疾病歸為未投保風險，排除在免責條款之外。據筆者所知，我國薛平保險業務中沒有承保先天性疾病的產品，本案所涉條款中肯定有免除先天性疾病責任的條款。
根據南京H法院的案例，大學在申請人申報欄蓋章，並向保險公司出具聲明。應認為保險公司明確說明了免責條款，該條款內容對合同雙方均有約束力。再看南京H法院，H法院在本案審理過程中，疏忽了對先天性疾病免責的審查。
六:反思
綜上，南京市H區法院沒有正確理解和適用《保險法》第17條的規定，在審理中通過曲解限制了保險人的合法權利，變相修改了《保險法》的規定。我國法官法第七條規定的1義務是“嚴格遵守憲法和法律”。中國的法官和法院與英美等普通法系國家不同。法官的職責是正確適用法律，沒有“造法”的職能，即立法和修改法律。
通過南京H區法院的判決對法律條文進行實質性變更，不符合我國現行的立法和司法制度。如果法院通過判決確立這壹先例來限制保險人的合法權利，將不利於貫徹我國《民法通則》、《合同法》、《保險法》規定的“誠實信用”的基本原則，與培育誠實守信、健康公平合理的市場經濟法律秩序背道而馳，也將影響我國保險業和保險市場的健康發展。
近年來，保險公司在江蘇省的保險訴訟中處於極其困難的地位。保險公司因為賠付率高，不敢去法院訴訟，轉而去調解仲裁。有些公司甚至在起草或修改保險條款時加入仲裁條款。2007年上半年，保險行業協會也在成立保險糾紛調解委員會，防止糾紛進入法院。這從壹個側面說明整個保險行業，包括協會，對法院的司法能力產生了懷疑。這種現象應該引起裁判機構的重視和反思。