醫療安全的核心和宗旨是患者安全第壹[1]。目前，全球每年有數千萬人因各種原因接受手術治療，其中每10人中就有1人經歷過醫療差錯[2]。美國醫療機構聯合委員會從1.995到2008年審查的5632起危險事件中，“手術部位失誤”占1.3.2 %，位居第壹[3]。因此，如何有效地進行手術安全性驗證，防止誤操作的發生，是壹個全球性的問題。為此中國醫院協會(CAN)於2009年修訂完善了患者安全目標，衛生部中央質量委員會也頒布了手術安全驗證制度實施細則，旨在保障手術安全。自2010 01起，我院在學習上述目標和制度的基礎上，進壹步細化了安全驗證的實施流程和內容，並對具體實施效果進行了分析。1.實施手術安全核查制度1建立手術安全核查制度1.1促進和培訓手術相關人員認真學習2009年患者安全目標，了解其重要性，講解手術核對表的使用方法，積極配合手術室，手術室麻醉醫師、外科醫生、護士積極參與，人員眾多，必須相互協調配合才能順利完成本項目。1.2核查負責人和手術負責人的安全核查是壹個多部門、多人員、多環節的復雜過程，涉及到手術中的患者、病房護士、手術室護士、麻醉醫生、手術醫生。只有相互協調配合，才能完成不同時期的檢查[4]。病人進入手術室後，在進行任何醫療操作前都必須進行檢查[5]。1.3手術安全核查內容1.3.1患者核查核對患者姓名、性別、科室、住院號、床號、年齡、手術名稱、手術方式、手術部位、手術部位標記、藥物過敏史、皮膚情況、檢查報告、知情同意書、腕部或踝部佩戴識別帶。1.3.2術中由主刀醫生、巡回護士、洗手護士* * *共同完成:(1)所有項目在術前壹起清點，體腔閉合前第二次，體腔閉合後第三次，皮膚閉合後第二次；(2)核對手術標本，準確填寫標簽，核對病理檢查申請單。洗手護士應填寫並簽署標本固定登記薄，巡回護士應再次確認並簽字；(3)術中檢查種植體的合格證和條形碼。1.3.3儀器設備驗證建立手術所需各種儀器設備的使用登記本，巡回護士使用後及時填寫運行狀態。除正常運行外，還應預測設備是否需要檢修和維護。2.手術安全驗證流程2.1護士自我驗證流程及內容國外資料顯示，護士開始通過手持PC/掃描儀進行雙重檢查……靜態代碼分析和視覺確認[6]。2.1.1術前訪視手術前第壹次檢查。1日下午，巡回護士上門，了解患者身份(受試者、床號、病歷號、姓名、年齡、性別)、術前診斷、手術名稱、手術部位及識別、必要的檢查結果、交叉配血、特殊感染、過敏史、手術史。2.1.2第二次檢查是在病房移交手術室的時候。手術當天上午，根據手術通知單和手術病人交接記錄，與病房護士核對。那些神誌清醒、能夠回答的患者由患者自己辨認，而那些神誌不清、無法回答的患者則由腕帶辨認，並由其法定親屬確認。無誤後，手術室護士和病房護士在交接記錄單上簽字。2.1.3手術室第三次檢查時，在手術室門口懸掛擇期手術提示牌[7]，標明當天每臺手術的手術室、姓名、診斷、手術名稱、器械、巡回護士；手術提示板也放在手術室內醒目的地方，接病人的護士和巡回護士* * *核對相應的內容。那些不清楚或嬰兒通過腕帶識別。2.2手術組“三方五次”核查流程及內容2.2.1麻醉前，麻醉醫師主持並負責核查患者身份(與術前護士訪視核查內容相同)、手術名稱、知情同意書、手術部位及識別、麻醉安全檢查、皮膚、靜脈通路、術前血液準備、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查。由手術醫生、麻醉醫生、手術室護士三方* * *核查並簽字。2.2.2擺放姿勢前，由巡回護士主持，三方* * *核對手術部位標識，特別是左右雙側器官單側手術和兩部分以上手術。巡回護士和器械護士均負責清點手術中使用的器械和敷料，及時完成清點記錄，包括患者住院號、科室、床號、姓名、手術日期、手術名稱、手術中使用的器械和敷料數量、清點人簽名等。2.2.3手術開始前，暫停片刻(暫停時間)再剝皮，由手術醫生主持並負責核對患者身份、手術名稱、手術部位、手術標識，確認風險提示，確保患者、手術部位、手術名稱正確無誤；手術室護士檢查手術物品準備情況，並向外科醫生和麻醉師報告。驗證結果應由三方確認並簽字。鼓勵患者參與醫療安全。2.2.4手術醫生在術後關閉體腔前宣布手術名稱及引流情況；在關閉體腔前後，巡回護士和器械護士會對手術中使用的器械和敷料進行檢查，並將結果報告給手術醫生和麻醉醫生，並及時完成清點記錄。手術清點記錄壹式兩份，壹份為手術室，壹份為病歷。如有疑問，請請放射科拍x光片幫助檢查。2.2.5患者出手術室前，手術室護士主持並負責核對患者身份、實際手術名稱、清點手術材料、確認手術標本、檢查皮膚、動靜脈通路、引流管、監護儀器線路、確認患者去向。這壹結果得到了三方的確認。2.3手術安全性驗證的細節管理2.3.1用藥及輸血安全肝素、胰島素、化療藥物、需要皮試的藥物、麻醉藥物、正性肌力藥物、10%氯化鉀、高滲電解質溶液等。分門別類存放，並在放置的地方明確標示，給藥時由兩人嚴格核對；在手術臺上使用藥品時，巡回護士和器械護士要核對藥品名稱、劑量、有效期、皮試結果和劑量，無誤後用無菌註射器放在臺上，做好標記備用。巡回護士應準確記錄藥品名稱、劑量、給藥途徑和時間。術中患者因病需要輸血時，首先要核對血型檢驗報告單上的床號、姓名、住院號、血型等信息是否準確，是否與病歷上的信息壹致。然後，他們要看交叉配血檢測的結果，看血袋有沒有裂縫，確保血液在有效期內。輸血前，兩人應再次核對信息後再輸血。輸血後，血袋應保存24小時，以備必要的檢驗。並在輸血申請單相應位置簽字。2.3.2手術標本的標本保存和提交是不可替代的，活組織的病理診斷是手術的第壹診斷，這是金指標[8]。隨著醫院的手術越來越多，壹般需要在壹個手術室安排多臺手術。如果不加強驗證，標本管理不當會給臨床診斷帶來很大困難，給患者帶來嚴重損失。嚴格執行標本存放和檢查制度，落實“壹對壹、雙簽字、三齊全”措施，即巡回護士手術後將標本移交給主管醫生，標本收發人員均簽字，病理檢查申請表、病理標本登記簿、病理標本標簽內容填寫完整。2.3.3手術材料的清點實行手術材料“四清點三清”制度，即“術前、封體腔前、封體腔後、術後”四次清點手術器械和敷料，當面清點，當場記錄並重復記錄數量，確保“器械護士、巡回護士、二助”清晰無誤，防止物品遺留在體腔內；並加強體腔手術使用的內鏡器械配件和紗布的風險防範。2.3.4為防止病人跌倒、掉床、掉管、褥瘡，手術室應定期專人檢修，接送病人平車、手術床，熟悉情況，協助病人上床，床邊監護，運送病人途中加床檔。手術前，病人被護送到廁所，並被要求穿防滑鞋。在移動病人之前，將指定專人檢查和整理管道。移動病人時，所有工作人員都要協調壹致。移動病人後，三方將檢查管道是否安全、通暢、固定牢固。術前評估患者皮膚，術中合理固定患者體位，註意觀察和護理受壓皮膚，輕、準、穩地移動患者。術中正確使用和管理電切術，避免電灼燙傷。2.3.5特殊情況下的有效溝通與驗證口頭醫囑和重要檢驗報告必須復讀。信息發送方明確發出信息，禁止縮寫，統壹藥物劑量單位，要求接收方確認並重復內容，立即將收到的電話或口頭信息記錄在紙上，然後重復記錄的內容由信息發送方確認，無誤後方可執行並正式記錄。3.效果評價為了評價患者安全目標的實施情況，我們從以下幾個方面對實施效果進行了評價。壹、杜絕患者識別錯誤；b、用藥和輸血安全正確；c、有效溝通，正確執行醫囑；d、手術患者、手術部位、操作是否正確；e、庫存是否準確；f、手術標本的保存和檢驗安全；g、操作盤點記錄及時、正確；h、降低患者跌倒、掉床的風險；I .避免管道受壓、管道脫落和管道折疊的危險；j、杜絕壓瘡和燒傷患者。其中A~E目標執行率為100%，其他項目執行率仍不理想，執行率為97~99.5%。3.1完善可行的檢查制度，任何壹個環節出現問題都可能導致嚴重的醫療缺陷。從環節上控制或消除不安全因素，確保患者安全。大量研究表明，手術團隊之間缺乏信息交流或溝通是導致錯誤手術的危險因素之壹[9]。2001年，美國Meir醫療中心進行了壹項與圍手術期患者安全相關的多因素跨部門幹預研究。本次研究發現的主要錯誤包括:患者錯誤、患者病歷夾或病歷夾內病歷錯誤、無知情同意書或知情同意書錯誤、無識別腕帶或識別腕錯誤、無識別標簽或識別標簽錯誤、手術部位未標記或手術部位標記錯誤[10]。因此，我院《手術安全檢查表》的實施，彌補了制度的缺陷，明確了麻醉醫師、手術醫師和巡回護士的職責，保證了手術團隊的信息交流或溝通。在以前的工作模式中，外科醫生在病房檢查病人，麻醉醫生在術前訪視時檢查病人，巡回護士在接病人時再次檢查病人。手續繁瑣，患者容易產生厭煩和懷疑，不願意與護士交流，失去了檢查的真實性。手術安全檢查表的實施減少了檢查次數，但大大提高了工作效率，使檢查更加有效和準確。3.2保證患者的手術安全。我們倡導手術安全驗證，貫徹病人的安全目標，旨在通過團隊或成員之間的合作和鼓勵，將集體的力量和智慧發揮到極致，突出手術室護理安全、質量和護理的主題，確保手術安全。通過護士和手術團隊實施“三方五次”驗證流程，保障了患者手術的安全性。比如手術室護士在術前訪視核實時，發現某患者病情與手術通知單不符，於是詢問主管醫生，確認術前臨時調床但未重寫手術通知單。醫生更正手術通知單，通知麻醉師，避免出現差錯。另壹個案例中，壹名護士在手術當天上午與病房核對手術交接時發現錯誤。發現她從靠近門的床換到了靠窗的床，經手術室護士、病房護士、主管醫生檢查後，病人被送入手術室。正是因為嚴格執行了每個環節的核對流程和內容，及時發現和避免了差錯，保證了患者的安全。為了從根源上杜絕這種隱患，醫務處規定手術通知單送到手術室後，不得隨意調整床位。如果壹定要改，必須由手術主任、麻醉科主任、手術室護士長協商。同意後，手術主任用紅筆重寫手術通知單並簽字。應加強病房管理，向患者說明隨意換床的風險，使患者自覺遵守病房管理制度，主動參與手術安全核查。以後再也沒有發生類似的隱患。通過手術安全核查制度的實施，手術團隊逐漸認識到，保證患者的安全需要大家的充分重視，並按照流程落實核查措施。3.3相關部門人員對手術安全檢查表的認知；手術室護士對手術安全檢查表的認知度較高【11】。部分醫院已陸續實施WH O標準化手術安全檢查表。同時，更多的工作是由手術室護士來指導、組織和實施的，所以存在壹個問題，就是外科醫生和麻醉醫生對這項工作的認知度較低，誤以為是手術室護理工作的內容。在實施過程中，不改變之前的工作習慣，但是因為復制文件，實施效果不好，無法達到效果。3.4實施中存在的問題及整改措施3.4.1術者不能及時參與麻醉前檢查:以往我院術者往往在麻醉接近完成時進入手術室，不能及時參與麻醉前檢查。為了督促手術醫生按時到達手術室參加麻醉前檢查，我院規定手術室記錄手術醫生進入手術室的時間，醫務部定期到手術室進行監督，遲到者將受到相應的處罰。3.4.2未嚴格按流程執行手術安全檢查表制度:手術安全檢查表制度試行之初，相關操作人員未充分認識手術安全檢查表的重要性，未按流程進行口頭檢查，麻醉醫師自行填表，使工作流於形式。對此，我院采取以下措施:①業務副院長不定期到手術室親自指導手術安全核查工作，並監督其嚴格按照流程進行，使此項工作得以順利開展。(2)醫務部定期到手術室監督此項工作的實施，對全院認真實施的部門和個人進行表揚，對不認真者給予相應處罰，使手術相關人員逐漸養成習慣，認真檢查。(3)以國內連續兩起醫療事故為例，在全院外科系統進行討論，醫務科參與各科室討論，引導科室重視手術安全核查制度，促進制度的有效實施。3.5手術安全性驗證的細節管理有待加強。在實施手術安全驗證制度的過程中，我們發現在手術標本管理、計數記錄、避免壓管、折管、脫管危險等方面需要加強細節管理。任何工作上的意外，都是因為很多細節上的失控和疏忽[12]。比如我們已經發現實習醫生在手術標本的標簽填寫上出現錯誤，病理科及時發現，操作者核對後及時糾正。標本送檢實行“雙簽名三完整”措施可以避免這種情況的發生，也提醒手術室護士在臨床帶教過程中嚴格執行手術安全核查制度。2例膿胸患者術前有引流管，移至手術床時發現引流管受壓。在壹個案例中，全身麻醉恢復期間的攪動導致引流管在運輸過程中被移除。此外，我們還發現壹次手術計數記錄的離室時間與主刀醫生的總結記錄不壹致，因為患者在準備離開手術室時病情發生了變化，又觀察了30分鐘，而總結記錄記錄的是準備離室時間。這就提醒我們，壹定要註意按照實際時間填寫和核對記錄，強調多條記錄的統壹，遵循事後記錄的原則。綜上所述，手術團隊在學習上述目標和制度的基礎上，細化並配合實施手術安全核查的程序和內容，可以有效保障手術安全，降低手術風險，提高醫療服務質量。但是安全驗證需要在工作中細致的落實和積累，這也是最直接有效的方法[13]。手術患者安全核查的重點是核查人要加強責任心，增強核查意識，明確必須全程有人監護，確保手術患者的安全。三方全員參與，要主動形成“以患者為中心，保障患者安全”的服務理念。
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