公立醫院如何實施PPP項目是目前困擾投資者和地方政府的問題。妳了解醫院PPP模式嗎？如果妳不明白，請和我壹起看下面！
就地方政府而言，大部分公立醫院都存在壹些問題，比如醫療環境差，醫療設備陳舊，醫院醫療問題嚴重，醫療收入入不敷出。迫切需要通過搬遷、更新設備和改善管理來提高當地的醫療服務水平。因此，社會資本參與公立醫院服務的願望十分強烈。
對於社會資本來說，醫院和醫療服務屬於壟斷資源。隨著社會老齡化的加劇，健康問題將越來越受到社會的關註。隨著收入的增加和生活質量的提高，更多的人願意並且能夠在健康上花更多的錢。由於公立醫院的公益性質、稅收優惠和良好的品牌效應，社會資本看好醫院尤其是公立醫院的發展前景，也非常希望參與公立醫院的投資和運營。
PPP模式作為目前政府鼓勵和大力提倡的公私合作模式，似乎為政府和社會資本合作辦醫打開了壹扇大門。公立醫院作為公益性事業，屬於政府可以在PPP項目中合作的公共事務。PPP模式的核心是在不改變公共事務公益性的前提下，通過社會資本參與提高公共事務的效率。因此，從PPP的原理來看，完全適合上述醫院項目中政府和社會資本合作的現實需要。
代表性模式
社會資本參與公立醫院運營並不新鮮。有需求，有興趣，就會有人參與。近十幾年來，各種形式的社會資本參與公立醫院投資在各地不斷湧現，總體來說有股份制改革、托管(公立和私立)等。
股份制
股份制改革的典型案例是江蘇省南通市通州區人民醫院，2004年開始實施。當時通州市委市政府實行人民醫院股份制改革，通過公開招標引入江蘇大富豪啤酒有限公司作為醫院大股東，股份由國有資本和職工持有，分別占30%和25%。10年間，這所醫院的建築面積從4萬平方米增加到65438+萬平方米以上，床位從不足400張增加到1600張以上。公司控制的國有資產保值增值率達到132%。
盡管如此，對此次重組的質疑從未停止。有些人認為？人民醫院？用什麽？人？但是招牌是私人的，不能保證公平。股份制與公立醫院公益性地位的沖突，對於社會資本投資公立醫院來說，似乎是壹個不可調和的矛盾。
因為股份制改革改變了公立醫院的性質，股份制後的醫院似乎無法容納在公立醫院新的發展規劃中。2009年新醫改方案頒布，要求？政府會在每個縣(市)重點辦1-2個縣級醫院(含中醫院)？於是，很多地方政府不得不向民營資本回購原有公立醫院的股份，讓股份制醫院重新回到公立醫院的行列。
江蘇通州人民醫院的案例代表了十年前的壹次嘗試。此後，市場化重組遭到質疑甚至否定。新醫改強調政府投入，社會資本壹度沈寂。
自2013國家政策明確鼓勵社會資本參與醫療行業後，公立醫院改革迎來新的資本熱潮。最新的樣本是廣東汕尾和中信醫療的公立醫院股份制改革。合作方式是汕尾市政府與中信醫療* * *共同出資組建合資公司，公司資本以三家醫院凈資產估值，再由中信醫療按照60%的股權比例進行現金投資，占據控股地位。三家醫院的非營利性和事業單位屬性不變。
托管
公立醫院托管也是社會資本參與醫院管理的常見模式。托管有多種形式，包括資產托管、托管管理和托管運營。整體醫院托管更徹底。目前比較流行的是成立醫院管理集團托管多家醫院，既有公立醫院，也有私立醫院。
由中國醫院協會民營醫院管理分會、長策智庫、社會科學文獻出版社在北京聯合推出的《民營醫院藍皮書:中國民營醫院發展報告(2013)》(以下簡稱《藍皮書》)認為，社會資本(國有和民營)管理公立醫院是壹種有效的方式。
公立醫院托管模式最大的特點是不涉及公立醫院所有權的轉移，即投資者不取得醫院的產權，只是通過委托運營獲得醫院管理費和供應鏈管理利潤。
托管的社會資本代表是鳳凰醫療集團，其IOT(投資-運營-轉讓)醫院托管模式已在多家公立醫院實施。所謂IOT模式，簡單來說就是投資換來運營權。IOT模式沒有改變醫院的所有權和非營利性。鳳凰醫療集團通過投資醫院，提高醫療設施和診療服務水平，換取在65，438+09-48年的期限內對醫院的管理權和經營權，收取醫院管理費，為醫院供應藥品、儀器和耗材。
政策導向
自2009年醫改方案頒布以來，政府對基本醫療服務投入了大量支持和財力，明確了政府辦醫責任，強調基本醫療服務屬於公共產品，以保證其公益性和人民基本健康需求得到滿足。
2009年發布的近期醫藥衛生體制改革重點實施方案明確提出，改革的目的是從根本上改變長期以來部分城鄉居民沒有醫療保障、公共醫療衛生服務薄弱的局面，扭轉公立醫療機構的逐利行為，使其真正回歸公益性。
2013發布的《國務院關於促進健康服務業發展的意見》規定，切實落實政府辦醫責任，合理制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，明確公立醫療機構數量、規模和布局，堅持公立醫療機構為城鄉居民提供基本醫療服務的主導地位。
2065438+2005年4月，新發布的《國務院辦公廳關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》進壹步明確了縣級公立醫院綜合改革的方向。
從上述政策所代表的趨勢來看，在公立醫院改革的方向上，政府傾向於保持公立醫院的性質不變，以確保人民群眾的基本醫療需求得到保障。這也帶動了公立醫院在所有制不變的前提下進行全面改革，通過醫辦分離、績效考核、人事制度、薪酬制度等具體管理層面的變革，提高醫療服務的效率和服務水平。只有當公立醫院數量充裕，人民群眾的基本醫療需求能夠從公立醫院得到滿足時，壹些過剩的公立醫院才能通過股份制改造成為非公立醫院。
相關問題
1，股份制改革不能作為本輪公立醫院PPP的主流模式。
從上述公立醫院的政策可以看出，政府不會因為要保證提供公共基本醫療服務，而允許改變公立醫院的主導地位。
從PPP本身的運作來說，壹般認為股權合作也是PPP的壹種方式。但股權合作的法律基礎是公司化運作，公司必須以盈利為目的，所以股份制改革確實與公立醫院本身的公益性和事業性格格不入。
中信醫療在廣東汕尾的項目似乎采取了壹種靈活的方式，即政府和中信成立合資公司，政府將醫院資產註入合資公司，中信以現金出資，合資公司管理醫院的投資，醫院的事業性和公益性不變。但采用這種模式後，醫院的所有者變成了合資公司，也就是社會資本。嚴格來說，醫院已經不是公立醫院，而是社會資本設立的非營利性醫院。由於政府對公立醫院數量的要求，在壹些公立醫院數量並不過剩的地方，很難推行這種模式。
2.如果IOT被收養，T有報酬嗎？
前面提到的鳳凰醫療集團的IOT模式值得進壹步探討。這種模式的基礎是托管，但投資者需要提供壹定的前期投入來換取托管權。最初的投入最後轉化為醫院的建築、設施、醫療器械，那麽投資人投入的這些資產歸誰所有呢？在托管期結束時，當相關設施完全由政府擁有和運營時，政府是否需要向投資者支付壹些對價？這些問題政府和投資者都很難回答。對於政府來說，如果托管期結束，政府需要回購投資人投入的設施，相當於壹個延長的BT。屆時政府是否有足夠財力回購？這種回購是否應該作為政府債務處理？對於投資人來說，如果當時是免費轉讓給政府，那麽托管期間投資人能否收回投資？出於投資的壓力，投資人在托管期間會不會想盡辦法突破醫院公益的邊界來創收？如果屆時由政府回購，投資者仍會擔心屆時政府是否有能力支付。
3.托管費怎麽收？托管期間醫院的經營損益如何分配？
對於社會資本而言，采取托管方式介入公立醫院管理的目的仍然是從管理行為中獲取利益。提供的管理行為仍然是商業行為。同樣，在廣東汕尾的醫院改制項目中，華潤也參與了這個項目的競標，但華潤提出的模式是托管，需要當地政府每年向華潤支付壹定的管理費。這種模式被當地政府拒絕，理由是醫院改革的目的是減輕政府負擔。如果改革後政府每年都要交固定的管理費，會增加政府的負擔。
因此，托管下如何收取管理費，是社會資本要考慮的重要問題。以目前的情況來看，社會資本希望收取固定的管理費來保證旱澇保收，似乎不太可行。地方政府可以接受的方式是，社會資本從醫院的收入中提取固定比例作為管理費，不虧損。這樣的條件實際上相當於需要社會資本來保證醫院有足夠的收入，否則無法維持其管理成本，從而與醫院的公益性有壹定的沖突。
值得壹提的是，在托管費條款中，是否可以約定醫院的所有收益由托管人享有？我認為這樣的規定不合適。如果收益屬於受托人，那麽損失必然由受托人承擔，相當於受托人完全承包了醫院。由於受托人的私人逐利性質，這種模式明顯違背了醫院的公益性。
4.如何在保證公益的前提下合理創收？
雖然托管模式與公立醫院的身份和公益性質是兼容的，但如何讓社會資本通過托管的方式管理公益性醫院，仍然是盈利的，這是推廣托管模式的關鍵。尤其是當社會資本需要提前提供大量投資資金以換取托管權時，問題變得更加突出。
基於醫院資源的稀缺性和公立醫院的品牌效應，很多社會資本投資者在現實中並不那麽擔心這壹點，而是認為只要能拿到醫院的獨家經營權，自然就能找到相應的賺錢途徑。
需要特別註意的是，為了保證公立醫院不扭曲其公益性質，政府對公立醫院的運營劃出了很多紅線，極大地限制了社會資本在托管公立醫院時所希望的創收渠道。
比如2000年出臺的《城市醫療機構分類管理實施意見》中明確規定？政府舉辦的非營利性醫療機構不得以營利為目的投資與其他組織合資、合作設立非獨立法人？部門？、?沃德？、?項目？。有沒有投資與其他組織合資合作牟利？部門？、?沃德？、?項目？，應關閉或經衛生行政和財政部門批準成為獨立法人。？
2013衛計委還發布了《加強醫療衛生工作作風建設？九不準"的規定，以防止醫院受利益驅使破壞醫療作風。
而且未來政府可能會出臺新的規定來保證醫院的公益性質，這可能會讓社會資本創造的在簽約時沒有被禁止的經營活動因為違反新的規定而無法繼續下去。即使托管合同中可能包含法律變更條款，以規避此類新規的風險，但政府可以解釋，這些不是法律變更，而是出於醫院公益性的解釋和澄清。既然社會資本方承諾醫院的公益性不變，就不應該從事這些經營活動。
5.集中采購和服務如何配合政府招標？
社會資本參與托管公立醫院的另壹個收入來源是購買差價。例如，鳳凰醫療集團以供應商同意的價格購買藥品、儀器和耗材，然後以政府制定的招標價格轉售給其醫院，以賺取差價。因為鳳凰醫療集團有12家醫院和28家診所的網絡，議價能力高。2013年鳳凰醫院管理服務業務收入4.8億元，占收入的48.41%，毛利100萬元，占毛利的47.23%，毛利率20.94%。
這項業務看似有利可圖，但由於公立醫院藥品集中采購，利潤空間可能被不斷壓縮。另壹方面，要有高議價能力，社會資本本身的資源控制能力也很重要。
國務院辦公廳2015印發的《關於完善公立醫院藥品集中采購的指導意見》明確規定？醫院使用的所有藥品(中藥飲片除外)應通過省級藥品集中采購平臺采購。？隨著政府采購平臺的有效實施，藥品的招標價格可能會越來越接近社會資本的議價價格，導致社會資本無法從這壹塊獲得差價收入。
綜上所述，公立醫院發展PPP還存在很多問題，但如上所述，從PPP的原理來看，應該完全適用於公立醫院。我的建議是，不要拘泥於所有制性質，而是建立詳細的公益性醫院的公益性指標，把指標作為考核，看是否符合基本醫療保障服務的需求，是否符合公眾的利益。在新印發的《國務院辦公廳關於印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點任務的通知》中，已經提到要印發縣級公立醫院綜合改革效果評估實施方案。如果有詳細的績效評價標準，只要符合績效評價標準，就可以認定其公益性，政府可以根據具體情況給予補貼或獎勵，而不考慮其所有制性質。這樣，政府和社會資本在公立醫院PPP項目上會有更多的選擇和空間。
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